100例胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗分析

张玉虎

【摘要】 目的：分析胃十二指肠溃疡穿孔患者接受保守治疗的效果及安全性。方法：采用回顾性分析的方式，选取2015年12月-2017年12月笔者所在医院接受保守治疗的100例胃十二指肠溃疡穿孔患者，所有患者均接受保守治疗，包括胃管引流、禁饮禁食、胃肠减压、使用抗生素抗感染治疗、腹腔穿刺引流、营养支持等。观察患者治疗情况、治疗期间及治疗后并发症发生情况、闭孔达标平均时间、住院时间及住院花费等。结果：100例患者经保守治疗均痊愈，治疗期间有7例（7.00%）患者出现并发症，其中包括腹腔脓肿4例，腹膜后血肿1例及胸腔积液2例；患者在接受适当的处理后于18 d内全部康复，同时均恢复正常饮食；100例患者穿孔闭合平均时间为（3.08±1.87）d，平均住院时间为（7.24±3.47）d，平均住院花费（8 071.69±1 024.57）元，近期内进行随访均未发生再穿孔现象。结论：在规范化的治疗基础上，为胃十二指肠溃疡穿孔患者实施严谨且合理的保守治疗，可为穿孔的自我修复提供良好环境，临床疗效显著，且并发症发生率低，不失为一种有效且安全的治疗手段。

【关键词】 胃十二指肠溃疡； 穿孔； 保守治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.057 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）17-0-02

胃十二指肠溃疡向深部发展，将穿通胃或十二指肠壁，从而导致穿孔，是胃十二指肠溃疡常见并发症，在所有胃十二指肠溃疡占比约为30%，病情急且重[1]。一直以来，胃十二指肠溃疡穿孔的治疗包括手术与非手术两种，其中非手术治疗，即保守治疗，被认为仅适用于少部分症状轻微或入院时病情已经趋于稳定的患者，而对于多数患者而言仍需要接受手术治疗。因手术治疗需耗费大量的时间及财力，加之手术的实施患者需承受较大的精神压力及痛苦，因此，为患者找到一种合适且有效的保守治疗方案极为迫切[2]。本研究回顾性分析了笔者所在医院近两年收治的100例胃十二指肠溃疡患者临床资料，通过总结治疗经验，希望找到更为有效且安全的保守治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方式，选取2015年12月-2017年12月笔者所在医院接受保守治疗的100例胃十二指肠溃疡穿孔患者，所有患者对研究知情并自愿提供相关资料。纳入标准：（1）符合文献[3]《外科学》中胃十二指肠溃疡穿孔诊断标准；（2）符合胃十二指肠溃疡穿孔非手术适应证：①未合并感染及休克；②腹腔内渗出液少；③未合并腹腔脓肿或经穿刺引流后缓解；④未合并肠瘘、大出血；（3）临床资料完整。排除标准：（1）损伤性胃十二指肠破裂、胃癌穿孔、消化道穿孔者；（2）无法提供给本研究所需相关资料者。其中男71例，女29例；年龄20～81岁，平均（45.78±13.24）岁；病程2～31 h，平均（15.47±6.59）h；其中25例患者有明確溃疡史，1例既往有溃疡穿孔史；其中42例为饭后穿孔，58例为空腹穿孔；其中有5例患者合并糖尿病，25例患者合并其他慢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 胃管引流 将胃管置入引流，初期引流液达标标准需>10 ml/h，且每日引流量需>200 ml。

1.2.2 保守治疗具体措施 （1）禁食禁饮：禁止饮用或食用对胃肠造影检查有影响的食物；（2）胃肠减压：①应用重力导向置管将鼻胃管置入；②根据患者个人身高比例确定胃管置入深度（将160 cm身高胃管置入深度60 cm作为标准，身高增加10 cm或减少10 cm，则将胃管深度增加5 cm或减少5 cm）[4]；③胃管引流管理：持续实施胃肠减压期间应动态观察引流量变化，不达标者应及时纠正。（3）使用抗生素并实施肠道减排法等抗感染措施；（4）抑酸治疗：抑酸药物应以质子泵抑制剂作为首选，可不使用生长抑素；（5）入院后每隔1 d为患者进行1次B超检查，对腹腔内积液的变化情况动态检测，并根据腹腔积液的具体情况决定是否需要实施穿刺引流；（6）腹腔穿刺引流：穿刺引流仅在局部进行，待腹腔内积液量评估>100 ml时可实施穿刺引流；（7）对于部分禁食禁饮>3 d的患者应给予全胃肠道外营养；（8）定期观察穿孔是否闭合（穿孔闭合判断标准：①腹胀、腹痛、腹膜刺激征等症状体征消失或明显缓解或腹痛轻微且压痛仅局限于单一腹部区域；②肛门排气排便，且肠鸣音恢复，胃管引流液量>200 ml/d），根据闭合指标确定胃管拔除时间及其他治疗方案。

1.3 观察指标及评价标准

记录患者穿孔闭合达标时间、住院天数、住院费用及并发症等发生情况，包括脏器功能衰竭、感染性休克、肠瘘、死亡等。

（1）有效：患者符合上述穿孔闭合标准，腹腔内无积液或积液量较少无须进行引流处理；（2）治愈：患者在达到有效评价标准基础上，恢复正常饮食，体温正常，腹膜炎体征及症状均完全消失，接受血常规检查结果正常，接受B超检查提示腹腔内无积液，且无并发症发生；（3）治疗效果不佳：患者接受治疗超过3 d腹腔内积液仍>100 ml或有腹腔脓肿形成，需要及时实施腹腔穿刺引流；（4）无效：患者无误治疗超过12 h但病情未见缓解甚至加重，或出现不符合非手术治疗的适应证。

2 结果

100例患者经保守治疗最终均全部痊愈，治疗期间有7例（7.00%）患者出现并发症，其中包括腹腔脓肿4例，腹膜后血肿1例及胸腔积液2例；腹膜后血肿与腹腔脓肿患者均接受穿刺引流治疗，并在5～18 d康复；胸腔积液患者自然好转，无死亡患者。100例患者穿孔闭合平均时间为（3.08±1.87）d；在患者治疗情况达到有效的标准后即刻拔除引流胃管并停止胃肠减压，患者均恢复正常饮食；100例患者平均住院时间为（7.24±3.47）d，平均住院花费（8 071.69±1 024.57）元，近期内均未发生再穿孔现象。

3 讨论

一直以来胃十二指肠溃疡穿孔的治疗多以手术治疗为主，如单一的缝合修补术、高选择性迷走神经切断缝合修补术、胃大部切除术等，手术治疗虽能及时抑制住病情发展，帮助疾病得到更快的缓解，但仍然存在手术时间较长、术后并发症发生风险高等缺点[5]。近年来因质子泵抑制剂的广泛应用，多数顽固性及难治性溃疡均得以治愈，在此基础上为胃十二指肠溃疡穿孔患者实施保守治疗有很大的进步空间。

笔者总结多年保守治疗胃十二指肠溃疡穿孔的经验，并结合患者的病理生理现象发现了穿孔早期防御修复机制及穿孔自闭现象。胃十二指肠溃疡在发生穿孔后存在穿孔自闭，经腹腔手术及开放手术的录像可发现，多数患者在术间穿孔被邻近网膜、纤维素渗出物等粘连覆盖，这是极为常见的病理改变，穿孔自闭常发生在穿孔后的数个小时内，这提示了穿孔后的自身修复能力，而保守治疗的实施便是利用穿孔自身修复能力为其提供辅助性的促进作用[6]。十二指肠溃疡穿孔后为患者实施胃肠减压等综合治疗措施，可帮助胃十二指肠维持负压或低压状态，胃肠外漏的动力不断减小，利于避免穿孔漏出，同时可推动组织自身修复进程加快；此外，胃肠减压等综合治疗的实施还可减轻胃蛋白酶、胃酸等对溃疡组织造成的损害，为穿孔的修复提供条件[7]。然而值得注意的是，胃肠减压治疗应将胃管引流量的变化作为引流效果的重要标准。本研究结果显示，治疗期间胃管引流量与治疗的有效时间并不成正比，初期引流量若超过10 ml/h或200 ml/24 h，则说明治疗有效；而若引流量达不到该标准，则需要及时对胃管的通畅性进行确认，并找出通畅不佳的原因（如食管内折叠、胃内折叠等），及时疏通并调整。

在保守治疗中，控制穿孔后引起的腹腔感染极为关键，因此需及时为患者实施相应的措施防止感染，并与综合治疗方案相结合，多数患者均能够避免腹腔继发感染发生甚至可抑制感染进一步发展[8]。本研究结果显示，100例胃十二指肠溃疡穿孔患者接受保守治疗后均全部治愈，但其中完全性治愈患者有93例，其余7例患者出现轻微并发症，而观察完全性治愈患者可知，肠源性感染控制治疗是保证感染得以控制的关键环节。帮助患者加快胃肠功能的康复，能够降低肠道细菌移位风险，从而减少继发感染的发生，这是以往手术与非手术治疗所不重视的；同时，在治疗期间还应准确鉴别感染性腹膜炎与腹膜刺激征，因穿孔引起的化学性腹膜刺激征可自行恢复，但需要数小时甚至数天的时间，若临床误将该修复过程中的腹膜刺激征看作是感染性腹膜炎，则极易导致保守治疗失败而中转手术治疗；此外，对初期腹腔积液及时发现并处理也是减少中转手术发生的关键[9]。因此，在本研究中采取积极处理腹腔积液的方法，穿刺引流率虽较高，但并未出现中转手术者。本研究经观察发现，在胃十二指肠溃疡穿孔的保守治疗中辅助性腹腔穿刺引流也极为关键，该治疗手段是一种理想的补救性措施，然而并非所有的患者均需要展开，作为非常规治疗手段，其实施的适应证包括：（1）患者腹腔积液量估计超过100 ml或可抽取的积液量超过50 ml；（2）患者有明显且稳定的腹腔血肿或脓肿[10]。本研究中接受辅助腹腔穿刺引流的患者占全部患者不到10%，除积液浓稠的患者需要使用0.8～1.2 mm内径引流管外，其他符合引流标准的患者使用细管穿刺即可，这样能够有效避免创伤性并发症的发生，且对患者治疗后早期下床活动并不会有较大影响。

担心保守治疗将增加患者并发症及死亡风险是为胃十二指肠溃疡穿孔患者实施手术治疗的重要原因，然而笔者查阅诸多研究报道发现，胃十二指肠溃疡穿孔患者在接受手术治疗后的并发症发生率约为22%～49%，且术后病死率约为7.8%～16%，特别是部分病情较复杂的患者，若接受手术治疗，因身体对手术的实施无法耐受则并发症发生风险更高，甚至可能直接致死[11-12]。本研究发现，笔者所在医院接受保守治疗的100例患者仅有少部分有并发症发生，但经适当的处理均缓解，最后均治愈出院且无死亡病例，这一结果同上述并发症及死亡数据相比较明显更低。提示，为胃十二指肠溃疡穿孔患者实施规范的保守治疗及严格的管理，并发症及死亡等风险均是可控的，安全性理想。然而在患者接受治疗并痊愈后，还应注意根据患者胃镜检查情况给予一段时间的药物治疗，并在患者药物使用1个疗程后给予胃镜复查，结果确定无误后可判定为保守治疗有效，这是因为，若患者是因胃癌等其他原因导致的穿孔，早期保守治疗虽有一定效果，但后期病情若反复，可及时获得手术治疗，避免患者失去最佳手术时机。

综上所述，在规范化的治疗基础上，为胃十二指肠溃疡穿孔患者实施严谨且合理的保守治疗，可为穿孔的自我修復提供良好环境，临床疗效显著，且并发症发生率低，不失为一种有效且安全的治疗手段。

参考文献

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（收稿日期：2017-04-26）