肩关节镜下单排简单间断缝合和单排改良Mason—Allen缝合治疗中小型肩袖损伤的效果

黄德刚 杨昕 贺华正 李振伟 乔彬 徐宏光

[摘要] 目的 比较肩关节镜下单排简单间断缝合和单排改良Mason-Allen缝合治疗中小型肩袖损伤的效果。 方法 选择2014年1月～2017年5月皖南医学院第一附属医院收治的因肩袖中小型撕裂损伤接受关节镜手术治疗的患者28例作为研究对象。按治疗方式分为单排简单间断缝合组（13例，A组）和单排改良Mason-Allen缝合组（15例，B组）。采用超声随访再撕裂率、患者术后满意率、加州大学肩关节评分系统（UCLA）、Constant-Murley评分、视觉模拟评分（VAS）比较两组患者的肩关节功能恢复情况。 结果 所有患者术后均获得随访，随访时间为6～24个月。术前及末次随访时两组再撕裂率、UCLA、Constant-Murley和VAS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；但末次随访时两组UCLA和Constant评分均明显高于术前，VAS评分均明显低于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。B组术后满意度高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 肩关节镜下单排简单间断缝合和单排改良Mason-Allen缝合均是治疗中小型肩袖损伤的有效方法，但改良Mason-Allen缝合可能具有更好的愈合质量。

[关键词] 肩关节；缝合技术；关节镜；肩袖损伤

[中图分类号] R681.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0056-04

[Abstract] Objective To compare the effect of single-row simple mattres suture and single-row modified Mason-Allen technique under arthroscopy in the treatment of small and medium rotator cuff injuries. Methods Twenty-eight patients with small and medium tearing injuries of the rotator cuff treated with arthroscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College from January 2014 to May 2017 were selected as the research object and divided into the single-row simple mattres suture group （13 cases， group A） and the single-row modified Mason-Allen technique group （15 cases， group B） by different treatment. The shoulder function was evaluated by ultrasonography for retearing rate， satisfaction rate， the scores of UCLA （University of California at Los Angeles， UCLA scoring system）， Constant-Murley and visual analogue scale （VAS）. Results All the patients were followed up and the time ranged from 6 to 24 months. There were no statistically significant differences in retearing rate， scores of UCLA， Constant-Murley and VAS before operation and at the last follow up （P > 0.05）； but the scores of Constant-Murley and VAS in the two groups at the last follow up were all significant higher than those of before operation， the score of VAS was significant lower than that before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation， the satisfaction rate in the group B was higher than that of group A， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Single-row simple mattres suture and single-row modified Mason-Allen technique are both clinically effective for shoulder function recovery， but the modified Mason-Allen technique may have better healing quality.

[Key words] Shoulder joint； Suture techniques； Arthroscopies； Rotator cuff tear

肩袖損伤是一个常见病、多发病，对保守治疗效果不佳的患者，常需要手术干预。关节镜手术具有微创、观察范围广、可同时处理合并症等优势，已逐渐取代以前的开放手术，成为肩袖损伤的主流治疗方法。肩袖损伤的修复方法较多，主要有单排和双排等，与双排相比，单排缝合技术简单，手术费用低，但印迹覆盖面积小，缝合可靠性较差。单排缝合有很多种方法，临床中最常用的是单排简单间断缝合和改良Mason-Allen缝合，本文对比分析这两种单排缝合技术在治疗中小型肩袖损伤中的效果，为临床工作提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年5月皖南医学院第一附属医院（以下简称“我院”）收治的因肩袖中小型撕裂损伤接受关节镜手术治疗的患者28例作为研究对象，其中男13例，女15例；年龄26～74岁，平均（54.64±10.35）岁；右肩18例，左肩10例。所有患者保守治疗症状无缓解且影响日常生活，同时MRI提示肩袖撕裂。按治疗方式不同分为单排简单间断缝合组（13例，A组）和单排改良Mason-Allen缝合组（15例，B组）。A组男5例，女8例；年龄26～74岁，平均（55.62±11.83）岁；左侧4例，右侧9例；病程1～48个月，中位数为5个月。B组男8例，女7例；年龄40～68岁，平均（53.80±9.21）歲；左侧6例，右侧9例；病程1～96个月，中位数4个月。两组患者性别、肩别和年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

手术采用全身麻醉，控制性降压，侧卧位，30°后倾，20°外展牵引，牵引重量3～6 kg。肩峰后外侧角下2 cm、内1 cm建立标准后入路，穿刺进入盂肱关节，经镜鞘入水，灌注泵控制灌注压60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。监视下于喙突前外缘在腰穿针引导下经肩袖间隙，由外而内建立前侧入路。按顺序探查盂肱关节，关节清理后将视镜经后入路转入肩峰下间隙。自前入路置入刨刀、离子刀等器械，进行肩峰下清理，显露肩袖损伤的位置。参照Kim[1]的方法，在腰穿针引导下，距肩峰外缘约3 cm建立外侧工作入路。根据肩峰下间隙狭窄程度和肩峰下表面软组织磨损程度决定是否进行肩峰成型及成型的范围。另以一枚腰穿针引导，距肩峰外缘约1 cm建立外侧观察入路，正对肩袖损伤后缘，与外侧工作入路至少相距2 cm。将视镜转移至外侧观察入路，经外侧工作入路及前后入路进行缝合、过线等操作。临近软骨缘置入施乐辉双线金属锚钉，根据撕裂大小，使用1～2枚锚钉，锚钉间距1 cm左右。

1.2.1 A组 锚钉上的两根线的一端自关节侧穿肌腱引入肩峰下，再与另一端打结固定。缝线穿肌腱点之间距离约1 cm。距撕裂缘约1 cm。

1.2.2 B组 先将锚钉上的第1根缝线的两端自关节侧穿肌腱引入肩峰下，缝线穿肌腱点之间的距离约1 cm，再将第二根缝线的一端自关节侧穿肌腱引入肩峰下，穿肌腱点位于第1根缝线两出针点中点偏内处。第1根缝线两端彼此打结，水平褥式固定，第二根缝线两端打结，骑跨于水平褥式上方。

1.3 术后康复

术后两组患者患肩佩戴外展枕6周，可作轻柔缓慢的被动前屈运动。6周后去除外展枕，在辅助下作主动运动。术后12周恢复日常活动，并作主动抗阻练习。

1.4 观察指标

①再撕裂率评估。随访时采用超声检查了解两组患者肩袖的完整性，并计算再撕裂率。再撕裂率=再撕裂例数/总例数×100%。②患者的满意度评估。按照满意程度分为：满意（术后症状较术前明显改善）；一般（术后症状较术前虽有改善，但仍有疼痛和功能障碍）；不满意（术后症状较术前差）。满意度=（满意+一般）例数/总例数×100%。③加州大学肩关节评分系统（UCLA）。UCLA总分35分，包括疼痛（10分）、生活功能（10分）、前屈活动度（5分）、前屈肌力（5分）、患者满意度（5分）。分数越高，肩关节功能越好。其中疼痛及生活功能为患者的主观评价，而前屈的活动度和肌力为医师的客观评价[2]。④视觉模拟评分（VAS）。VAS评分方法为在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度[4]。⑤肩关节Constan-Murley评分[3]。总分100分，分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、日常生活功能（20分）及肩关节活动度（40分）4个子量表组成。分数越高，肩关节功能越好。其中客观评价指标包括关节活动度和肌力测量（共65分），主要由医师体检来评价；主观评价指标包括疼痛和日常生活功能评分（共35分），由患者根据自身实际情况评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组UCLA、Constant-Murley和VAS评分比较

两组患者均获得随访，随访时间6～24个月。术前及术后末次随访时两组UCLA、Constant和VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但末次随访时两组UCLA和Constant评分均明显高于术前，VAS评分均明显低于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组满意度和再撕裂率比较

两组再撕裂率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。B组满意度明显高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

肩袖撕裂后很难自行愈合，对症状严重、保守治疗无效的患者常需要手术干预以获得理想的疗效[5]。肩袖镜下修复方法有许多种，但主要分为单排修复和双排修复。双排修复能更大程度地恢复原印迹的覆盖，但存在费用高、对缝合部位肌腱血供可能存在影响等缺点，而单排修复正好相反[6-7]。有文献报道，对大型撕裂，双排修复效果优于单排修复，倾向于双排固定，而对中小型撕裂，存在争议[5，8-9]。争议的存在说明单排可以运用于该类型的损伤修复，但是缝合的技术和质量可能对最终的肌腱愈合和临床结果产生影响。单排修复有不同的方法，最常使用的是简单间断缝合和改良Mason-Allen缝合。肩袖的腱纤维走向大都指向大小结节，简单间断缝合缝线的拉力方向和纤维走向基本一致，能够募集的纤维很少，容易形成缝线的切割，线结松动，愈合不良，甚至再撕裂。改良Mason-Allen缝合技术是一个水平缛式加一个简单间断缝合，先打水平缛式结，再打间断结，间断结横跨在水平缛式结上，两个结相互作用，使其抓持的组织持续、平衡地贴近骨床，不易切出，动物标本生物力学测试其初始强度和双排固定差异无统计学意义[10]。因此，从理论上说，改良Mason-Allen缝合技术比简单间断缝合在生物力学上更具有优势。

肩袖损伤修复后的评价有多种方法，常用的有UCLA、Constant-Murley和VAS评分[11-15]。以上各种评分方法主要反映患肩疼痛、肌力和活动范围。对中小型的肩袖损伤，疼痛主要来自于撞击和炎症。肌力的变化一方面由于肩袖的损伤，另一方面由于疼痛。而肩关节的活动范围受限则主要取决于疼痛、粘连[16]。本研究中，接受两种修复方法的患者，其UCLA、Constant-Murley和VAS评分比较，差异无统计学意义。Heuberer等[17]分析肩袖修复术后疗效各种影响因素后，提出不论肌腱愈合程度如何，通过肌腱固定和肩峰下减压成形术后，患者均可获得较好的疗效。这或许是两种修复方法均能有效改善患者的肩關节功能和症状的重要原因。

评价肩袖修复后是否有再撕裂，MRI是最准确的的检查方法，但MRI费用高，耗时长，而超声检查也具有较高的特异性和敏感性[18-20]，同时方便快捷，适合门诊复查。本研究中，采用超声评价肌腱愈合状况，两组患者再撕裂率比较，差异无统计学意义。肌腱的愈合受多种因素影响，除修复技术外，还包括如年龄、骨质疏松程度、营养状况、撕裂的大小、肩关节的合并症和术后康复等[5]，但影响最为明显的应该是缝合处肌腱的张力，张力下勉强拉拢缝合一方面会引起术后疼痛，另一方面会导致缝线切出、线结松动，从而影响愈合[21-22]。中小型撕裂肌腱回缩一般不严重，缝合张力不大，从而降低对缝合技术的要求，这可能是两组缝合方法在撕裂率方面无明显差异的主要原因。

虽然术后的再撕裂率两组比较，差异无统计学意义，但两组患者的满意度比较有统计学差异，简单间断缝合组满意度要差于改良Mason-Allen缝合组。对不满意患者进一步调查，其主要不满原因为无力和运动后的肩关节疼痛。Deprés-Tremblay等[22]认为这些症状主要和肩袖愈合不良有关。笔者推测由于改良Mason-Allen缝合在生物力学上的优势，与简单间断缝合比较，修复的肩袖和骨面贴合更紧，更不易形成小的间隙，使其缝合的肩袖愈合质量优于间断缝合组。

综上所述，在肩袖中小撕裂的治疗中，与简单间断缝合相比，改良Mason-Allen缝合效果无明显区别。但改良Mason-Allen缝合可能具有更好的愈合质量。本研究的不足之处：①样本量偏小，可能带来一些误差；②随访时间偏短，对疗效的比较尚需更长时间的观察、分析；③考虑到便捷和费用，使用B超评估再撕裂，相较MRI准确性较低；④肩袖愈合质量没有直接的证据，需要进一步动物实验来证实。

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