关节镜下TightRope弹性固定治疗急性肩锁关节脱位12例

★ 邓新鹏 陈岗 欧阳建江 王丽华 吕劲（.江西中医药大学05级硕士研究生 南昌330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肩锁关节脱位是临床骨科常见损伤疾病，往往由于直接暴力损伤导致关节稳定结构的连续性丧失，这些稳定结构包括喙锁韧带、肩锁韧带。临床常用Rockwood分型来对治疗方法进行筛选，对于III型以上损伤，目前临床倾向于手术治疗恢复肩锁关节的稳定性，手术也由传统的切开复位钩板内固定技术发展到微创小切口下手术，近年来关节镜下喙锁韧带重建术逐渐成为本病的治疗热点及焦点［1-2］。本研究采用肩关节镜下TightRope弹性固定治疗急性肩锁关节脱位，取得较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究收集2013年8月—2016年7月入住江西中医药大学附属医院的肩锁关节脱位患者12例，按照Rockwood分型［3］，III型10例，IV型2例。其中男性5例，女性7例，年龄27～55岁，平均（40.2±12.6）岁，患者均为伤后3周内手术治疗，受伤至手术时间2～7d，平均（3.5±1.6）d，均无手术禁忌症，术前拍摄肩关节正、Y位片、CT三维重建及 MRI［4］。

1.2 诊断标准①明显的肩部外伤病史；②主要临床表现为肩峰及锁骨区域肿胀、疼痛，患肢上举及外展功能受限；③影像学检查包括X线片、CT、MRI示肩锁关节脱位。

1.3 纳入标准①符合上述肩锁关节脱位诊断标准者；②单纯完全肩锁关节脱位者，包括Rockwood III-IV型；②伤后3周内行关节镜下TightRope内固定治疗者，且手术均由同一组医生完成；③获完整随访者。

1.4 排除标准①合并肩关节周围骨折或锁骨骨折者；②合并同侧上肢神经、血管损伤者；③开放性肩锁关节脱位，软组织覆盖不全者；④局部或其他部位有活动性感染者；⑤全身情况差，不能耐受手术者；⑥随访资料不全者。

1.5 手术方法采用全身麻醉，取侧卧位，完成术前准备，术中全部采用关节镜检查损伤情况，排除其他潜在的病变及损伤。在关节镜引导及保护下，从肩锁关节近端4～5cm锁骨处背侧倾斜25°，朝喙突基底方向置入克氏针，置入4.5mm钻头，并将爱惜帮缝线引入喙突基底，从喙突外侧远端入路穿出，复位肩锁关节，引入TightRope，检查复位情况并C臂透视确认复位，收紧TightRope弹力线。

1.6 术后处理术后患侧上肢置于外展垫制动6周后逐步开始主动功能康复训练，定期复查摄片，使用Constant评分进行功能评价。

1.7 疗效评估采用Constant-Murley标准进行评估，评分总分100分，包括疼痛15分，日常活动20分，运动范围40分，力量25分。90～100分为优，75～89分为良，60～74分为中，＜60分为差。

2 结果

12例患者均取得6个月以上随访。在疼痛及运动范围方面，术后Constant评分具有统计学差异，见表1；所有病人肩关节功能恢复满意。参照Constant-Murley标准，优10例、良1例、中1例，优良率91.7%。X线片提示无复位丢失及内固定断裂或滑脱，典型病例X线片见图1。

表1 12例患者手术前后Constant-Murley评分比较（ ） 分

图1 手术前后X线片对比

3 讨论

肩锁关节作为肩关节组成部分之一，肩胛骨及上肢的活动都与该关节有关，是日常治疗中比较容易忽略的关节之一。肩锁关节属于微动关节，在肩关节运动时受到垂直方向上斜方肌和胸锁乳突肌向上及上肢重力向下牵拉力的作用，在水平方向上则有斜方肌及三角肌向后牵拉力的作用。其稳定主要依靠肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带的作用。肩锁关节脱位主要是关节周围相关韧带断裂所致，是肩部常见损伤之一（约占肩部损伤的12%）［5］，多由直接暴力自上部向下撞击肩峰或因间接暴力过度牵引肩关节向下引起扭伤及脱位。轻者造成关节囊撕裂，不伴有畸形，称为不完全损伤；重者肩锁韧带、喙锁韧带甚至三角肌的锁骨附着点都可能完全撕裂，产生严重畸形，称为完全损伤。因此在诊断与治疗的同时，一定要兼顾考虑相关韧带的损伤情况。肩锁关节严重脱位的患者经常伴有肩关节临近组织的损伤，特别是喙锁及肩锁韧带的撕裂。肩锁关节在骨性结构上由肩峰及锁骨远端构成，肩锁韧带主要功能在于维持水平方向上的稳定性；喙锁韧带则主要维持垂直方向上的稳定性。其中喙锁韧带对肩关节的功能更为重要，如果喙锁韧带断裂，肩胛骨则会在上肢重力的影响下与锁骨远端凸起相反的方向下垂，造成肩锁关节在复位上存在困难或者复位后不稳，以致肩关节功能障碍，影响患者生活质量。根据Rockwood分型，III型以上的肩锁关节脱位，手术治疗是改善肩关节功能障碍的主要途径［6］。

目前临床上对于肩锁关节脱位的手术治疗尚无统一标准，但是其手术应当遵循的原则是：①清除脱位处的疤痕组织及血凝块，达到解剖复位；②修复重建相应的韧带与关节囊；③可靠的内固定以最终达到韧带的牢固愈合；④可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织疾病的发生。常用手术方式有闭合复位双克氏针交叉内固定、克氏针钢丝张力带内固定、Bosword螺钉内固定法、Weaver-Dunn手术法、Dewar手术法、锁骨钩板内固定法等［7-8］，这些方法一般都可以使患者肩关节恢复功能，但是都相应存在较多的并发症。克氏针复位固定法虽然解决了骨性解剖对应关系，但是肩关节临近的相关韧带损伤未能兼顾，在修复过程中致使其不能恢复原有的张力及生理特性，在内固定取出后，易出现肩锁关节再次脱位可能，并且会影响到上肢的上举活动，亦有内固定物滑脱、断裂的隐患。Bosword螺钉内固定法是对喙突与锁骨之间进行加压，有研究认为其阻碍了肩胛骨与锁骨之间的同步旋转，一直存在着剪切力，易出现松动、折断的风险。Dewar手术法是使用肱二头肌短头和喙肱肌联合腱移至锁骨，以达到重建喙锁韧带的目的，这种方法简便易行，费用相对低廉，但是对肩关节周围解剖结构产生较大破坏，并且此法仅解决了垂直方向上的稳定性问题，对于肩峰与锁骨水平方向上的稳定性未予提供，这就导致肩关节不稳，在术后康复训练时缺乏动态平衡及稳定，致使解剖复位失败，患肢活动时易使关节面两端发生摩擦碰撞，加速肩关节退变进程，导致肩锁关节炎的发生。Weaver-Dunn手术法是采用喙肩韧带转移进行喙锁韧带的修复与重建，据文献报道其疗效确切，但是同样破坏了喙肩弓解剖结构的完整性，并且在限制肱骨头上移的问题上存在欠缺［9］。锁骨钩板内固定法虽然操作相对简便，提供可靠的内固定，但是也影响到肩关节的微动，形成肩撞击，造成创伤性关节炎，并且需要二次手术取出内固定。

对于RockwoodIII损伤，目前手术治疗方式存在较大争议，鉴于喙锁韧带及肩锁韧带在维持肩关节稳定性上的重要作用，因此笔者认为，在手术的同时，应当对喙锁韧带、肩锁韧带进行修复与重建，这样才能保证垂直与水平方向上的稳定，从而恢复肩关节的稳定性，提高患者预后生活质量。随着运动医学的发展以及微创观念的普及，类似Tightrope钢板用于膝关节韧带修复的方法，关节镜技术已经用于肩锁关节脱位的治疗，并且疗效得到认可［10-11］。Tightrope固定系统经锁骨与喙突单骨道对肩锁关节脱位进行喙锁韧带的重建，通过两个微型纽扣钢板与FiberWrie线连接，具有一定弹力的FiberWrie线在收紧后具有一定的张力，将喙突与锁骨聚合，防止分离，并且能够保留住锁骨的旋转运动，较好的恢复喙、锁间的生理特性，符合肩锁关节的微动生理特点［12-14］。

在关节镜下应用TightRope弹性固定治疗急性肩锁关节脱位是一种有效方法，科学实用性强，相比较于传统开放式手术治疗，其具有对肩关节周围组织损伤小、恢复快、并发症小等多种优点，并且该手术方式为肩锁关节的早期机械稳定性提供了保障，有利于肩锁韧带的愈合和疤痕形成［15］。术前应严格掌握手术适应证，术中需注意仔细操作，熟练的手术技术及对局部镜下解剖的认识是手术成功的关键。术中选择喙突内侧切口更易达到喙突基底部，进入时需避开神经血管。检查肩锁关节并清理游离的软骨、关节盘、增生的纤维组织等，射频处理肩锁关节周围组织以去神经化，减少术后肩锁关节炎性疼痛发生率；术后早期可配合被动肩关节外展前屈功能锻炼，有效的术后功能康复计划可减少肩关节僵硬发生率。