国外慢性病防控能力评估指标体系研究*

——王 苗 霍俊峰 任泽萍 李 金 孔军辉*

慢性非传染性疾病(简称慢性病)包括心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病、关节炎等，已经成为全球疾病死亡的主因(占70%以上)，而且80%慢性病死亡发生在中低收入国家[1-2]。由于慢性病病程较长，迁延不愈，给各国带来沉重经济和社会负担。2015年9月，WHO在联合国可持续发展峰会上提出到2030年慢性病死亡率降低1/3的目标。实现这个目标，需了解各国慢性病防控能力基本情况，找出优劣势，提高各国慢性病防控应对能力。

自2000年伊始，WHO对其成员国先后进行了5次慢性病防控能力调查，形成了一套切实可行的评估体系。随后，美国慢性病预防和健康促进中心就中低收入国家现状提出了新的评价体系。同时，一些学者还针对慢性病防控计划实施能力进行了系统性评价。但是，由于各国经济水平、卫生状况、基础设施建设、疾病负担、疾病死因等存在较大差异，建立适合各国国情的评估框架势在必行。本研究总结和对比了国外慢性病防控能力评估指标体系，以期为建立适合我国国情的慢性病评估指标体系奠定基础。

1 慢性病防控能力评估

1.1 WHO 慢性病防控能力评估体系

1.1.1 发展进程 2000年，WHO首次调查慢性病防控能力分为问卷调查和定性访谈两部分。问卷的发放范围涵盖194个成员国，问卷内容共分为11部分，指标体系包括健康指标、政策和实施计划、立法、信息系统和统计、防控体系和资金来源、国家指南、服务的可获得性、人力资源、非政府组织的角色、监测和评价能力、药物的可获得性等[3]。定性访谈采用结构和半结构相结合的方式，范围涵盖5大洲30个中低收入国家。

图1 中低收入国家慢性病防控能力评估工具评估流程

2005年，开展的第2次慢性病防控能力评估，定量调查覆盖了除西太平洋地区外的所有成员国。问卷内容共分为9大部分，包括国家组织机构、立法、国家政策和实施计划、国家卫生目标、健康监测体系、社区慢性病防控计划、国家行动计划实施、国家指南和经费支持等[4]。定性访谈是在东地中海和欧洲以外的国家中选择26个作为调查对象，采用半结构式访谈方式[4]。

2009年，WHO更新了国家慢性病防控能力评估框架，主要包括5大部分，以问卷调查为主[5]。 在2013年和2015年调查中，均对能力评估框架进行了调整[6-7]。2015年采用网络问卷，内容包括公共卫生体系建设、国家政策、健康信息系统和监测、医疗卫生体系等4部分。在2015年调查中，WHO要求各成员国提供慢性病防控方面的支持性信息，以确定其成就及优劣势[7]。

1.1.2 评估流程及方法 2000年—2015年，WHO不断更新评估体系框架，调查方法也不断完善。问卷编制过程经过了严密的专家咨询、国家调查和内容评价，并多次在WHO世界技术大会上进行讨论，最终使194个WHO成员国的卫生部或其他慢性病主管部门在WHO网站上完成网络问卷填写。WHO在调查年度的第二季度将网络权限开放给各成员国，并要求在规定时间内完成所有调查问卷并提交。为提高问卷质量，各成员国成立专家团队，对问卷中提及的问题进行详细解释和评价。为确保信息的可靠性和完整性，各成员国还需提交相关支持性文件。

各成员国提交调查问卷后，WHO秘书处对问卷的完整性、可靠性及支持性文件进行多轮筛选和评估。当问卷结果与支持性文件有差别时，要求成员国进行信息确认；若缺少支持性文件或问卷选项缺失时，要求成员国进行信息补充。经过WHO秘书处与各成员国的多次沟通，问卷完成率达到90%以上。

1.1.3 结果评价 2015年全球调查结果指出了当前全球慢性病防控面临的挑战：缺乏关键资源，多部门合作薄弱，政策制定和实施差别较大，缺乏规范的人群监测体系，慢性病治疗和管理服务不足，监测计划目标不明确。总体而言，高收入与低收入国家之间能力差异显著，尤其是低收入国家能力极度薄弱，政策制定缺失，卫生服务水平偏低。

1.2 中低收入国家慢性病防控能力评估体系

WHO于2012年提出了慢性病防控全球行动计划(2012 Global Action Plan)，措施之一就是要加强国家慢性病防控能力建设，重点支持中低收入国家。由于中低收入国家现况存在较大异质性，且慢性病负担差别较大，各国面临挑战不相同，因此中低收入国家需对财政、基础设施、人力、组织机构等进行深入调查。为此，美国慢性病预防和健康促进中心在2015年提出了新的慢性病防控能力评估工具(NCD tool)，并在莫桑比克、哥伦比亚和多米尼加共和国进行了调查[8]。

该评估工具共包括6大部分：人口统计学信息和慢性病疾病负担，国家卫生系统基础建设和基本医疗服务，劳动力能力建设，监测和健康信息，国家计划、政策和项目实施管理，合作等。评价流程由两部分构成，需要多人、多机构共同参与。第一部分为内部预评估，包括数据回顾与收集以及相关卫生机构慢性病工作联系人的确认，该部分是在现场调查前几周完成，旨在使调查点工作人员熟知评估内容，并对现场评估工作做出妥善安排。第二部分为国内现场评估，包括情况汇报、技术组面谈会议、面对面访谈、监测数据和监测报告的客观评价及随访。具体流程见图1。

1.3 两种评估体系对比分析

WHO 慢性病防控能力评估系与中低收入国家慢性病防控能力评估体系对比情况见表1。两种评估体系均涵盖了国家卫生系统基础设施建设、慢性病政策和计划管理情况、慢性病监测和调查信息等3个领域，每一领域内的调查指标大致相同，指标也具有较好效度。

不同之处在于WHO 评估体系更加重视医疗卫生系统慢性病检测、治疗、康复能力，全面调查各国慢性病诊疗指南制定情况、慢性病早发现早治疗能力、慢性病检测设备的可及性、诊疗药物可及性、肿瘤监测情况以及相关疫苗计划等。而中低收入国家慢性病防控能力评估体系更加注重慢性病疾病负担、慢性病防控人力能力建设以及与合作机构的现状。

表1 中低收入国家慢性病防控能力评估体系与WHO评估体系对比

通过对比发现，WHO 评估体系具有普遍性，尤其适用于医疗卫生系统更为完善和先进的中高收入国家，在评价慢性病预防监测能力的同时，也看重慢性病治疗康复等医疗水平。NCD tool设计初衷是评估中低收入国家的慢性病防控能力，但限于收入状况和医疗水平，故综合了所调查国家的疾病严重程度、负担能力以及寻求合作的能力。

2 慢性病防控计划实施能力评估

通过选择并建立符合本国国情的慢性病防控能力评估体系，同时制订和落实防控计划。为确保全国和各地区慢性病防控计划的有效发展和实施，美国慢性病协会2008年启动了全国技术支撑和评估计划(State Technical Assistance and Review Program，简称STAR)[9]。STAR评估并不注重防控计划各项内容的评估，而是着眼于防控计划整体性的评价以及防控计划实施人员的经验和能力的评定。STAR实施过程由自评和现场专家评议两部分组成，现场专家评议由经验丰富的慢性病防控小组进行为期4天的现场访问，通过面对面访谈的方式对国家或地区慢性病防控计划开展能力进行评估。根据现场评估结果，就慢性病防控计划现状、绩效及改进建议等形成最终报告。

防控计划整体评价采用美国慢性病防控综合方案框架。见表2。

防控计划实施人员经验和能力评定采用慢性病实施能力评价框架(The Competencies for Chronic Disease Practice)，包括创建支持力、设计能力、政策影响力、领导力、人员管理能力、资源管理能力和公共卫生科学利用能力。此部分的评价并不是期望每名慢性病防控人员具备全部技能，而是明确各人员未来发展方向，以此来增强慢性病防控计划的实施效果。

STAR评价具有突出优势。首先，通过自评，各地区能够对慢性病防控资源、优势、劣势、机遇、发展和障碍有全面了解，对今后发展方向有基本性定位。其次，通过实地现场评审，专家小组能够从外部视角给予客观性发展建议，也能够就优秀实践经验和方法、政策同其他地区开展经验交流。

3 结语

WHO和部分国家、地区在慢性病防控能力评估体系上做出了诸多尝试，形成了各具特色和优势的防控能力评估框架。总体而言，评估都以国家为对象，评估内容较宏观，若应用到某一地区或机构，还需进一步探索和实践研究。

自2009年伊始，我国也开展了全国疾控系统慢性病防控基本情况调查，但是调查范围和内容较局限，尚未形成独有的评价指标框架。国内关于慢性病防控能力的文献报道最早见于2011年，但基本都是现状分析，没有统一的指标和体系，难以进行横纵向对比，无法确定下一步工作重点[10-12]。由于我国各省市经济水平发展不一、医疗卫生状况相差较大。若深入开展全国范围内的评估，需在借鉴WHO 评估体系以及中低收入国家评估体系的基础上，结合全国慢性病发病、死亡特点以及国家防控策略和行动方案，制定出切实可行的防控评估指标和体系框架,便于更好地进行横纵向对比分析。若单一省份开展慢性病防控能力评估，可视经济水平参考WHO 评价体系或中低收入国家评估体系。

表2 慢性病防控综合方案框架