PBL教学在泌尿外科疾病临床教学中的应用

黄玉华 魏雪栋 钱春娅 浦金贤 侯建全

摘要：目的：探讨PBL教学模式在泌尿外科疾病临床教学中的应用效果。方法：采用同期对照研究分析比较了49名接受LBL和53名接受PBL模式教学的临床医学本硕连读七年制学生在泌尿外科疾病临床教学效果上的差异。结果：接受PBL模式教学组的学生教师满意度评分显著高于LBL模式教学组（P=0.005）。前组学生的病例分析考察评分（包括疾病诊断能力和治疗方案选择能力）也显著高于后组学生（P=0.006，P=0.022）。此外，PBL教学模式下的学生对教师满意度也显著高于LBL教学模式（P=0.002）。结论：PBL教学模式在泌尿外科疾病的临床教学中具有良好的效果，值得继续完善和推广。

关键词：PBL教学模式；泌尿外科疾病；临床教学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）36-0162-03

医学是一门来源于实践，再回归到实践的应用性科学。我国高等医学教育现代化始于上世纪80年代，主要通过以讲座为基础的教学模式（Lecture based learning，LBL）教授学生理论知识[1]。学生再通过临床见、实习将书本知识转化为实践技能应用于临床。但这种教育方法往往导致学生只重视对书本知识的死记硬背，而缺乏实际临床诊疗思维和分析解决问题的能力[2]。鉴于此，我国上世纪末开始探索问题为基础的教学模式（Problem based learning，PBL）在医学高等教育中的应用，但目前仍处于初级阶段。笔者通过多年努力，成功将PBL模式应用于泌尿外科临床教学并取得了良好效果，现报道如下：

一、对象与方法

（一）教学对象

选取2014—2017年间苏州大学医学院临床医学本硕连读七年制大四（临床实习期）学生为研究对象。每一年级选取一个班，分两组，每组12—14人，分别接受LBL和PBL教学。均由同一位经验丰富的主治医师/讲师分期承担临床教学任务。

（二）教学方法

1.教学条件。教材以人民卫生出版社第8版《外科学》中泌尿外科学部分为主结合其他教材。其他包括多媒体示教室、道具及PPT课件等。

2.LBL教学步骤。采用经典的“预习—听课—复习—考试”四段式教育法教学，具体如下：（1）上课前要求学生根据教学计划预习相关知识内容；（2）课堂教师采用多媒体并结合HIS、PACS等系统向学生教授疾病理论知识，带领学生接触病人了解疾病情况；（3）教师总结，学生讨论，复习所学知识点；（4）采用笔试及回答问题的方式考查学生对知识的掌握程度。

3.PBL教学步骤。采用“教师提出问题—学生查找资料—讨论学习—分析整理、解决问题”的教育方法，具体如下：（1）教师通过PPT、真实患者病例、住院患者展示的方式引导学生提出问题，并汇总；（2）学生自行查找资料、书籍等；（3）以学生为主体，教师为引导对前一次所提问题进行分析和讨论；（4）结合实际病例，由学生提出解决方案，教师分析其中不足并进行修正。

（三）教学效果评估

采用教师和学生双向评价的方式评估教学效果。教师根据学生的表现，如课堂活跃程度、对问题思考的积极程度、语言表达能力、观察力等进行评分，同时通过病例分析问答的方式评价学生对疾病诊疗知识的掌握程度。学生根据教师授课的趣味性、知识性、易懂程度和满意度对教学过程进行评估。评估均为100分制。

（四）统计学分析

采用Graphpad Prism 6.0对数据进行统计学分析。所有数据经正态性检验，组间比较采用t检验，P<0.05为有统计学差异。

二、结果

（一）接受LBL和PBL教学的学生一般情况比较

参加研究的各年级两组学生在性别、年龄、既往专业课成绩以及研究期间出勤率上均无显著差异（P均>0.05）。

（二）教师对学生课堂满意度和病例分析考察结果比较

如表1示，与LBL教学组学生相比，接受PBL教学后学生的教师满意度评分明显增高，具有显著统计学差异（P=0.005）。同时PBL组学生在病例的诊断能力及治疗方案选择方面也显著优于传统LBL组学生（P=0.006，P=0.022）。这说明，接受PBL模式教学的学生较接受传统LBL模式教学的学生更容易掌握和灵活运用所学知识。

（三）学生对教师授课满意度的比较

如表1示，接受PBL教学后的学生对教师的满意度评分也显著提高（P=0.002），说明PBL模式授课可以显著调动学生的主动性和参与的积极性。

三、讨论

和其他疾病的学习过程一样，泌尿外科疾病的学习也是由基础理论学习到临床实践的渐进和反复的过程[3]。不同的是，随着腔内和微创技术的不断发展泌尿系统疾病的诊疗手段也发生着巨大变化，而这对学生掌握疾病的诊断治疗过程提出了更高的要求，依靠传统的“讲授式”书本教育已经远远不能满足。例如，在前列腺增生的外科治疗章节，教科书中提到对于药物无法控制症状的前列腺增生患者可以考虑手术治疗，方式包括开放或腔内手术。前者主要包括耻骨上经膀胱前列腺摘除术、耻骨后前列腺摘除术、经会阴前列腺摘除术，腔内手术的发展除大体积前列腺外现已不常用；后者包括经典的经尿道前列腺电切术，以及依赖于各种能量平台的经尿道前列腺剜除术，剜除术的手术效果和远期预后与开放手术相当。学生如没有实际观察或想象经过尿道这一途径来完成前列腺手术则很难理解经尿道前列腺电切或剜除是如何进行的，为什么要和开放手术相比较。而在PBL模式下，教师可以在学生理解前列腺增生病理生理的基础上讓学生考虑或想象：如果是你，你可能通过哪些途径来实施前列腺手术？学生很容易会想到经尿道途径，再配以实际的操作演示，学生将会对经尿道前列腺手术记忆深刻。因此，PBL教学可以显著提高学生的主动性，调动他们为解决问题而学习的积极性，这样有助于对书本知识的理解和与临床实践的有机结合。

PBL教学模式最早由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学提出，是一种基于现实世界的基于学生为中心的教育方式[4]。该方式以提出问题开始，利用问题驱动学生在真实的环境里寻找问题答案，研究解决问题的过程，并从中获得知识和应用学科思想。在这个过程中，学生是主导，教师起引导作用，为学生提供理论和实践支持，从而培养学生通过学习知识解决实际问题的能力。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生学习的积极性[5]。此外，还能够为学生创造一个轻松的学习环境，使学生能够充分发挥想象，畅所欲言，表达自己的观点，同时也能培养学生对问题的整体把握和灵活运用知识的能力，这是传统LBL教学法无法达到的。我国香港和北京分别在本世纪初率先开展了PBL医学教育模式的试验和改革并取得了良好效果。

尽管如此，与LBL教学模式相比，PBL教学也存在诸多难点或是挑战。首先，对授课教师提出了更高的要求，不仅需要扎实的理论基础和宽广的知识面，还需要有良好的口语表达能力、敏锐的观察力和较强的场面控制能力，来活跃现场学习气氛，激发学生的学习热情和求知欲。正因如此，授课前教师需要花更多的时间来准备教案和生动形象的多媒体课件，并且准备回答学生可能提出的各种问题。例如在前列腺癌的内分泌治疗章节中学生可能会对新辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗、间歇性内分泌治疗，内分泌治疗二线药物更换等概念和实施的时机、条件混淆不清，这就需要教师课前进行充分的备课，通过浅显、直观的方式和语言对各种内分泌方案进行比较，同时通过病例分析的方式直观讲授各种内分泌治疗方案选择的时机。否则学生会因为“难以理解”而降低或放弃学习的信心。其次，PBL教学模式对学生的要求也提高了，要求学生具有一定的主动性，在问题的驱动下主动寻找答案，并勇于和同学、教师讨论，善于发现解决问题的突破口。最后，基于PBL教学的特点，教学过程对授课场地、多媒体设备、信息化支持以及教研室课程安排等方面也提出了更高的要求。

综上所述，上述研究显示PBL模式作为一种学生为主导、教师为引导的问题驱动性主动教学模式在泌尿外科疾病的臨床教学过程中取得了良好的效果，显著提高了学生学习的能动性和对知识的把握和应用能力，值得推广和不断完善。

参考文献：

[1]Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance[J].Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

[2]张怀平，刘晓蓉，唐少文，等.双向整合案例（PBL）在临床医学教学中的应用研究[J].教育教学论坛，2017，（1）：63-65.

[3]黄玉华，吕金星，严春寅，等.浅谈启发式教学在泌尿外科临床教学中的应用[J].中国科技信息，2011，（21）：110.

[4]Salinitri FD，O'Connell MB，Garwood CL，et al.An objective structured clinical examination to assess problem-based learning[J].Am J Pharm Educ，2012，76（3）：44.

[5]陈杰翔，安宏元，汪枫.PBL教学法在泌尿外科实践中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（04）：111-112.