乳腺叶状肿瘤的超声图像特征分析

薛姗姗 李宁 盛薇 赵巧玲

[摘要] 目的 通过分析乳腺叶状肿瘤超声图像特征，探讨超声在乳腺叶状肿瘤诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析2015年6月～2017年6月来西安交通大学第一附属医院就诊的乳腺叶状肿瘤患者，纳入36例且均有完整的超声及病理资料。 结果 36例叶状肿瘤中良性19例，交界性11例，恶性6例。超声图像特征：多呈分叶状、边界较清晰、内部回声欠均匀，钙化少见，血流较丰富，其中良性组边界清晰更为常见（χ2=6.597，P = 0.037）；恶性组内部回声不均匀，可见高回声分隔及囊性无回声区（χ2=6.840、7.049，P = 0.033、0.029）。 结论 乳腺叶状肿瘤的超声图像具有一定特征，肿块边界是否清晰和肿块内部是否存在高回声分隔及小囊性无回声区是鉴别良恶性叶状肿瘤的重要依据。

[关键词] 乳腺；叶状肿瘤；超声；图像分析

[中图分类号] R730.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0110-04

[Abstract] Objective To analyze the sonographic features of phyllodes tumors of the breast （PTB） and explore the diagnostic value of ultrasonography in the PTB. Methods A retrospective analysis was performed on the patients with PTBs in the First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University from June 2015 to June 2017， including 36 masses with complete ultrasound and pathological data. Results Among the 36 PTBs， 19 PTBs were benign， 11 PTBs were borderline and 6 were malignant tumors according to the pathologic diagnosis. The ultrasonic image feature of the masses were commonly observed to have more a clear-cut boundary， and inhomogeneous internal echo， the rarely calcification and more blood flows. The clear boundary was more commonly detected in the benign phyllodes tumors （χ2=6.597， P = 0.037）. The inhomogeneous internal echo was more commonly observed in the malignant， with high echo separation and a cystic echo-free area was more commonly observed in these malignant tumor （χ2=6.840， P = 0.033； χ2=7.049， P = 0.029）. Conclusion The ultrasonic imaging of PTB exhibits definite characteristics， and the border with high echo separation and cystic areas in the tumors can be used to differentiate between benign and malignant PTBs.

[Key words] Breast； Phyllodes tumor； Ultrasonography； Imaging analysis

乳腺葉状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一种发病率较低的纤维上皮样肿瘤，易误诊为纤维腺瘤。因PTB具有较高的潜在恶性及复发率，而影响复发的两大因素为术式及切除范围[1-2]，因此术前评估起重要作用。笔者对西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）经手术病理证实的36例PTB患者的超声图像进行系统分析，旨在探讨超声检查在叶状肿瘤诊断中的价值，为提高诊断率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月～2017年6月来我院就诊的36例患者，均为女性单个乳腺单发病灶，年龄17～57岁，平均（31.90±11.07）岁。发现肿块时间2 d～9年，其中12例具有短期内迅速增大史。纳入标准：①通过触诊或影像学检查发现乳腺肿块；②均有完整的临床资料及超声检查结果；③均经穿刺活检或手术切除术后病理证实为PTB；④均知情同意。排除标准：①无法进行影像学检查的患者；②2例有服用雌激素病史、1例对侧乳腺证实为乳腺癌接受新辅助化疗；③有乳腺病灶手术病史者。本研究经我院医学伦理委员会审批，项目实施过程中符合伦理原则。

1.2 检查方法

选择彩色多普勒超声诊断仪（Sonic，GE LOGIQ S8/E9），探头频率为5～12 MHz。对乳腺行常规超声扫查，发现病灶后行多角度扫查。重点观察乳腺病灶的位置、形态、大小、边界、包膜、后方回声、内回声是否均匀、有无囊性变、高回声分隔或钙化等二维声像图特征，同时扫查腋下淋巴结，观察有无异常肿大，对病灶内部及周围血流信号的形态、分布采用彩色多普勒血流显像进行观察；频谱多普勒测及病灶血流的流速及阻力指数。

1.3 判定標准

二维超声采用乳腺成像报告和数据系统（breast imaging-reorting and data system，BI-RADS）分类[2]。彩色多普勒使用Adler分级法[3]来判断血管丰富程度，分为0～Ⅲ级：肿块内未见任何血流信号为0级；肿块内可见1～2处短棒状或点状血流信号（少量血流信号）为Ⅰ级；肿块内可见一条管壁清晰的血管或3～4处点状血流（中等血流信号）为Ⅱ级；肿块内可见2条以上管壁较清晰的血管及4处以上点状血流（丰富血流信号）为Ⅲ级；相关血流参数用频谱多普勒测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维声像图表现

61.1%病灶位于外上象限；肿块直径1.9～14.7 cm，良性、交界性、恶性最大径分别为2.2～7.0、4.0～9.0、3.0～14.7 cm。

二维灰阶图像上：边界是否清晰在不同的组织学类型中差异有统计学意义（χ2=6.597，P = 0.037）；恶性肿瘤内部回声欠均匀，内可见高回声分隔及囊性无回声区，且在良性、交界性及恶性中差异有统计学意义（χ2=6.840、7.049，P = 0.033、0.029）。此外，钙化少见，且均无腋窝淋巴结肿大。见表1、图1。

2.2 多普勒表现

本组肿块均检出血流信号（图1），血流分级在不同组织学类型中差异无统计学意义（χ2=1.590，P = 0.452）。见表2。

2.3 超声诊断结果

本组资料中仅30.5%诊断正确，主要误诊为纤维腺瘤，良性、交界性、恶性误诊率分别为57.9%、54.5%、16.0%，仅0.06%误诊为乳腺癌。见表3。

3 讨论

PTB是由良性上皮成分和恶性间质成分组成的一组恶性程度不同的乳腺肿瘤，属于双向分化的纤维上皮样肿瘤，发病率较低，在乳腺原发肿瘤和纤维上皮型肿瘤中所占比例分别为0.3%～1.0%和2.5%。病理上将PTB分为良性（Ⅰ级）、交界性（Ⅱ级）和恶性（Ⅲ级），分型依据为间质细胞丰富程度及密度、细胞异型和核分裂多少。目前，对于PTB的病因尚无定论，研究报道[4]，年龄、种族、内分泌及生育哺乳等均可能影响该病的发生，35～55岁为发病高峰年龄段。

本组资料中PTB体积多较大、多呈分叶状，研究报道[5-6]，PTB镜下均显示无包膜，瘤体相当大，仍可保持“包膜”的完整性，所谓“包膜”是肿瘤压迫并推挤周围正常组织形成，而非真包膜。交界性、恶性PTB边界欠清晰，可能与其对周围组织存在一定程度的浸润有关[7]，也有研究报道[8]肿块边界与良恶性判断无关。

交界性、恶性PTB内部回声多欠均匀，可能与PTB间质细胞成分更为丰富有关[20]。文献报道[9]，PTB内部的囊性无回声区多见于交界性及恶性，诊断的特异性和准确性均较高[10]，与肿块间质丰富、肿块发生纤维变性、出血坏死及基质成分叶状凸向囊腔形成有关[11-12]；交界性、恶性PTB内部可见高回声分隔，与王丽丽[13]研究结果相似，与其腺上皮被高度增生的纤维结缔组织挤压呈分支裂隙状有关；PTB往往无典型乳腺癌图像，后方回声不变或增强，钙化较少见，主要转移途径为血行转移，而非淋巴途径[14-15]，本研究与Suzuki-Uematsu等[16]结论相符，探讨机制可能与其切面多呈现灰白或灰黄色，通常还会出现不同程度的狭窄裂隙或囊腔，内含清亮液、血性液等病理特征相关[17]。

PTB血液供应一般较丰富[18-19]，尤其是交界性、恶性，与其间质细胞较纤维腺瘤丰富、间质生长需要更多营养有关[20]。但血流、峰值流速及阻力指数在不同组织学分级中差异不显著，与李岩松等[21]研究结果相似；也有研究报道[22-23]血流分级差异有统计学意义。可见，肿块体积较大、血供丰富及高阻频谱对交界性及恶性PTB诊断具有一定的参考意义。

本组对10个肿块进行了弹性成像检查，可能因病例数较少，组间差异无统计学意义，有待于今后增加样本量进一步研究。

在临床、影像及组织病理学特征上，PTB与纤维腺瘤间均有许多类似之处，且后者更常见，易误诊，本组资料诊断正确率仅为30.5%，但因PTB的生物学行为的特殊性，具有潜在恶性且复发率较高[24]，处理原则上与纤维腺瘤等其他乳腺肿瘤有很大不同[1，25]。因此，应提高对PTB的超声图像特征的认识，以减少误漏率。

综上所述，PTB超声图像特征主要有体积较大，多为分叶状、低回声、边界清晰、内部回声均匀或不均、后方回声增强及鲜有腋窝淋巴结转移等，超声对PTB良恶性鉴别诊断可提供重要依据，若肿瘤较大，内回声不均匀，内部可见小囊性无回声区、高回声分隔、彩色血流信号丰富时，结合肿物短期内迅速增大病史，更需警惕恶性、交界性可能，加强对该病超声图像特征的认识可提高其诊断率。

[参考文献]

[1] Tan PH，Thike AA，Tan WJ，et al. Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours：a nomogram based on histological criteria and surgical margins[J]. J Clin Pathol，2012，65（1）：69-76.

[2] American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data system：BI-RADS Atlas [M]. Reston，VA：American College Of Radiology，2003：77-79.

[3] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings [J]. Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.

[4] 于海春.介入超声经皮穿刺活检术在乳腺肿瘤诊断中的应用价值[J].中国医药指南，2013，24（11）：624-626.

[5] 黄杰文，李璐，丘冬琴.乳腺分叶状肿瘤的临床病理特点及治疗体会[J].外科研究与新技术，2016，5（2）：79-81.

[6] 李丹.乳腺叶状肿瘤的临床病理特征[J].医疗装备，2018，1（31）：26-27.

[7] 张丹，李燕东，丁奕文，等.乳腺叶状肿瘤的组织结构与声像图表现的相关性分析及文献复习[J].中华临床医师杂志，2016，11（10）：3463-3465.

[8] Dong XY，Xue XH，Wang P，et al. Comparative analysis between ultrasounic characteristics and pathology of phyllodes tumors of the breast [J]. Chin J Interv Imaging Ther，2011，8（5）：394-397.

[9] 黄泽楠，曾维根，刘宇，等.乳腺叶状肿瘤60例临床病理分析[J/CD].中华普通外科学文献：电子版，2014，8（3）：223-227.

[10] 韦小葵，洗丽娅，韦艳华，等，乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤超声图像比较分析[J].黑龙江医学，2014，38（10）：1135-1137.

[11] 董晓燕，程遵华，薛晓红，等.乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤高频超声特征的对比分析[J].中国中西医结合影像学杂志，2018，16（1）：35-38.

[12] Tan H，Zhang S，Liu H，et al. Imaging findings in phyllodes tumors of the breast [J]. Eur J Radiol，2012，81（1）：62-69.

[13] 王丽丽.超声在乳腺分叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断中的应用价值[J].实用医技杂志，2017，12（24）：1307-1309.

[14] Hassan S，Ud DN，Kayani N. Malignant phyllodes tumor in an11-year-old girl with fatal clinical outcome.A case report [J]. Breast Dis，2016，36（1）：61-64.

[15] 丁雨钦，杨红健.乳腺叶状肿瘤的诊治进展[J].中华普通外科杂志，2016，31（5）：439-440.

[16] Suzuki-Uematsu S，Shiraishi K，Ito T，et al. Malignant phyllodes tumor composed almost exclusively of a fibrosarcomatous component：a case report and review of malignant phyllodesn tumors with metastases [J]. Breast Cancer，2010，17（3）：218-224.

[17] 温乔，谢飞.高级彩超诊断小体积恶性叶性肿瘤的价值分析[J].河北医药，2016，3（38）：735-736.

[18] 林伟利，钱江洁，虞希.超声介入活检在乳腺叶状肿瘤中的临床应用[J].数理医药学杂志，2017，30（8）：1110-1112.

[19] 刘松涛.常规彩色多普勒超声与弹性成像技术在诊断乳腺肿块中的价值[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2015，9（3）：62-64.

[20] Wu LZ，Chai WY. Value of high frequency ultrasond parameters in differential diagnosis of breast phyllodes tumor and breast fibroadenoma [J]. J Kunming Med University，2012，33（10）：118-122.

[21] 李岩松，蔡湘丽，胡克林，等，高频彩超诊断小体积恶性乳腺叶状肿瘤的临床价值[J].蚌埠医学院学报，2017，42（1）：97-98.

[22] 汪林，隋秀芳，李红苗等.超声在乳腺分叶状肿瘤诊断中的应用[J].中国临床保健杂志，2017，12（20）：745-748.

[23] 张正雨，超声在乳腺分葉状肿瘤诊断中的应用[J].临床医药文献杂志，2017，4（95）：18743-18744.

[24] 李勇，杨瑞.乳腺叶状肿瘤的临床病理特征分析[J].中国医药指南，2016，14（7）：45-46.

[25] Jennifer LG，Richelle TW，Katherine YM，et al. Utilization of radiotherapy for malignant phyllodes tumors：analysis of the National Cancer Data Base，1998-2009 [J]. Ann Surg Oncol，2014，21（4）：1222-1230.