祛湿散寒方中药熏蒸外治肾虚寒湿型膝骨关节炎的效果与安全性评价

张艳珍 卢聪 张辰 孙颂歌 邱新萍

[摘要] 目的 评价祛湿散寒方中药熏蒸外治肾虚寒湿型膝骨关节炎的临床效果和安全性。 方法 选取2017年1～10月北京中医医院顺义医院风湿病科门诊收治的肾虚寒湿型膝骨关节炎患者68例为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，治疗组给予祛湿散寒方中药熏蒸治疗，对照组给予双氯芬酸二乙胺乳剂外用治疗，两组疗程均为2周。治疗前后观察关节疼痛评分（患者评价和医生评价）、Michel Lequesne膝骨关节炎严重指数（ISOA）、WOMAC骨关节炎指数、中医证候积分、安全性指标等，评估其效果及安全性。 结果 治疗后，两组关节疼痛（患者评价）积分均較治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组治疗后关节疼痛（患者评价）积分低于对照组（P < 0.05）。治疗后，两组关节疼痛（医生评价）积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组治疗后关节疼痛（医生评价）积分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组ISOA积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组治疗后ISOA积分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组WOMAC骨关节炎指数积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数积分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组中医证候总积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组治疗后中医证候总积分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组中医证候疗效优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组均未发生不良反应。 结论 祛湿散寒方中药熏蒸治疗对肾虚寒湿型膝骨关节炎患者具有缓解症状、改善关节功能活动、体征的作用，其疗效较双氯芬酸二乙胺乳剂外涂治疗更为显著，且未发现不良反应，是一种安全有效的方法。

[关键词] 祛湿散寒方；中药熏蒸；膝骨关节炎；肾虚寒湿型

[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0105-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of external application of Chinese herbal medicine fumigation with Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction for knee osteoarthritis of syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency. Methods Sixty-eight patients with knee osteoarthritis of syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency admitted to Outpatient Department of Rheumatology， Shunyi Hospital， Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital from January to October 2017 were selected as research objects. They were divided into treatment group and control group by random number table method. The treatment group was treated with Chinese herbal medicine fumigation with Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction， the control group was treated with external application of Diclofenac Diethylamine Emulsion， the course of the two groups was 2 weeks. The scores of joint pain （patient evaluation and doctor evaluation）， Michel Lequesne index of severity for knee joint osteoarthritis （ISOA）， WOMAC osteoarthritis index， and TCM syndrome integral， security indices were observed before and after treatment， so as to evaluate the effect and safety. Results After treatment， the scores of joint pain （patient evaluation） in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of joint pain （patient evaluation） after treatment in the treatment group was lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of joint pain （physician evaluation） in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of joint pain （physician evaluation） after treatment in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of ISOA in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of ISOA after treatment in the treatment group were lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of WOMAC osteoarthritis index in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of WOMAC osteoarthritis index in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the total scores of TCM syndromes in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the total score of TCM syndromes in the treatment group after treatment was lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the clinical efficacy of the treatment group was better than that of control group， the difference was significant （P < 0.05）. The efficacy of TCM syndrome of the treatment group was better than that of control group， the difference was statistically different （P < 0.05）. No adverse reactions occurred in either group. Conclusion The treatment of Chinese herbal medicine fumigation with Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction has the effects of relieving symptoms and improving joint function and clinical signs in patients with knee osteoarthritis syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency. Its curative effect is more significant than that of external application of Diclofenac Diethylamine Emulsion， and no adverse reactions are found. It is a safe and effective method.

[Key words] Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction； Chinese herbal medicine fumigation； Knee osteoarthritis； Syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency

骨關节炎是一种退行性骨关节疾病，中老年人常见、多发[1]，病理特点为关节软骨生化代谢异常，进行性变性和消失，关节边缘和软骨组织产生变化，关节囊纤维增生，并最终导致关节疼痛和功能丧失[2]，主要病因是长期负重、慢性劳损以及遗传因素等[3]，以膝关节最为好发。该病发病率高，病程长，致残率高[4-5]，对个人、家庭、社会均会带来巨大影响，因此，研究膝骨关节炎的治疗方法具有重大的现实和社会意义。

目前现代医学对本病的治疗主要是应用非甾体抗炎药、镇痛药物、氨基葡萄糖等软骨保护剂、关节腔注射透明质酸以及关节镜、手术等治疗[6]。非甾体抗炎药虽然可以减轻膝骨关节炎患者的疼痛，但是会增加胃肠道[7]、肾脏、心血管毒性的风险[8]；关节腔注射则会带来一定的感染风险；外科手术主要应用于晚期患者，具有一定的优势及相应风险[9-10]。中医药在本病的治疗中，疗效肯定，安全性高，具有明显的优势[11]。

膝骨关节炎在中医学属于“痹症”范畴，观察发现本病以肾虚寒湿证最为多见，采用祛湿散寒法能有效缓解寒证所致关节冷痛等症状，提高患者生活质量。我们在临床中逐渐形成了祛湿散寒方中药熏蒸外治法，现将临床中应用祛湿散寒方中药熏蒸外治肾虚寒湿型膝骨关节炎的效果与安全性评价总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～10月北京中医医院顺义医院（以下简称“我院”）风湿病门诊收治的肾虚寒湿型膝骨关节炎患者68例为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各34例，其中男23例，女45例；年龄42～73岁；病程1～28年。治疗组男12例，女22例；平均年龄（52.34±7.30）岁；平均病程（11.90±7.84）年。对照组男10例，女24例；平均年龄（54.24±6.42）岁；平均病程（12.35±6.74）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除及脱落标准

1.2.1 纳入标准

①西医符合1995年美国风湿病学会骨关节炎诊断标准[12]；②骨关节炎放射学病情分期Ⅰ～Ⅲ级[13]；③骨关节炎功能分级[14]Ⅰ～Ⅲ级；④中医辨证符合1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[15]“骨痹”肾虚寒湿证诊断标准；⑤年龄40～75岁，男女不限。

1.2.2 病例排除及脱落标准

①同时合并有其他风湿病的患者；②有心、脑血管，肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；③对本药不能耐受者；④膝关节治疗域内皮肤破损者或有感染性创口者；⑤妊娠或哺乳的女性患者；⑥对异丙醇或丙二醇过敏者。

1.3 方法

1.3.1 治疗组

治疗组采用中医辨证论治指导下的祛湿散寒方中药熏蒸外治法。祛湿散寒方组成：独活、川断、牛膝、威灵仙、土茯苓、赤芍、秦艽、防风、青风藤、花椒、艾叶、川芎等。制剂由我院制剂室制备，浓煎制成200 mL，采用智能熏蒸仪LXZ-200V，部位选择疼痛膝关节，治疗时间为20 min，每日1次。

1.3.2 对照组

对照组给予双氯芬酸二乙胺乳剂（北京诺华制药有限公司，生产批号：VP0801）外用，0.9 g涂抹疼痛膝关节，轻轻揉搓，使之渗透皮肤，每日3次。

两组患者均以2周为1个观察周期。

1.4 观察指标

1.4.1 关节疼痛（患者评价、医生评价）

关节疼痛采用美国国家卫生研究所（NIH）制定的视觉模拟评分（VAS）水平视力对照表。使用一条长为10 cm的直线，0端代表无痛，10端代表最痛，让患者根据自己的疼痛判断应划在何处，分别记作0～10分。医生则根据自己对患者的疼痛程度判断记录分值，同样为0～10分。

1.4.2 Michel Lequesne膝骨关节炎严重指数（ISOA）

ISOA总分18分，≥8分为重度，5～7分为中度，≤4分为轻度[16-17]。

1.4.3 WOMAC骨关节炎指数评分

从疼痛、僵硬、进行日常活动的难度进行问卷调查，每一项根据严重程度按0～4分计，最高96分[18-19]。

1.4.4 中医证候积分

①关节疼痛（患者评价）、关节疼痛（医生评价）、关节肿胀、晨僵、关节活动不利，各按0～3分计；②关节冷痛、关节灼热、关节变形、头晕耳鸣、骨蒸烦热，各按1分计：③舌象、脉象各按1分计。总分23分，≥15分为重度，11～14分为中度，≤10分为轻度[15]。

1.4.5 疗效判断标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[20]骨关节炎（骨痹）相关标准，并结合Lequesne的关节炎严重程度指数及WOMAC骨关节炎指数评分进行评价。

1.4.5.1 疾病疗效判定标准 ①临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；②显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少70%～<95%；③有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少30%～<70%；④无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少<30%。

1.4.5.2 中医证候疗效判定标准 ①临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；②显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～<95%；③有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～ <70%；④无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.4.6 一般观察项目

一般观察项目包括性别、年龄、身高、体重、生命体征。

1.4.7 不良反应

观察两组患者血、尿常规，肝、肾功能，有无皮肤过敏，并行心电图检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床症状指标比较

2.1.1 两组治疗前后关节疼痛（患者评价）、关节疼痛（医生评价）积分比较

治疗前两组患者及医生的关节疼痛积分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，患者及医生的关节疼痛积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组积分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.1.2 两组治疗前后Michel Lequesen膝骨关节炎严重指数变化比较

治疗前两组ISOA比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组ISOA积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组ISOA积分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.1.3 兩组治疗前后WOMAC骨关节炎指数变化比较

治疗前两组WOMAC骨关节炎指数积分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组WOMAC骨关节炎指数积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组积分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.1.4 两组治疗前后中医证候积分变化比较

治疗前两组中医证候总积分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组中医证候总积分均较治疗前显著降低（P < 0.01），且治疗组中医证候总积分低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

2.2 两组疗效比较

2.2.1 两组临床疗效比较

经秩和检验分析结果显示，治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Z = 3.051，P < 0.05）。见表5。

2.2.2 两组中医证候疗效比较

经秩和检验分析结果显示，治疗组中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Z = 3.900，P < 0.05）。见表6。

2.3 不良反应发生情况

本研究中未出现不良反应，两组均未发现血常规、尿常规、肝功能、肾功能异常。

3 讨论

膝骨关节炎中医称之为“膝痹”，《类证治裁·痹论》中提到：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”提出膝痹发病，不仅与邪气侵袭有关，而且与正气亏虚有密切联系。中医认为，肾藏精，主骨生髓；肝藏血，在体合筋。人体随着年龄增加，肝肾亏虚，气血运行无力，加之外邪侵袭，常导致筋骨失于濡养，而出现肢体拘挛、屈伸不利，关节疼痛、僵硬、变形。因此，膝痹的主要病机为肝肾不足，外邪侵袭。多数医家执此观点[21-24]。痹证所感外邪，以风寒湿邪多见，尤其地处北方，气候寒冷，寒邪携风、湿之邪侵袭关节，最为常见。本研究发现，膝痹的患者寒湿证型更为常见，其主要表现为关节肿胀、疼痛、畏寒喜暖。此型患者发病率高，故选取肾虚寒湿型进行研究。

本研究针对肝肾不足、寒湿侵袭的病因病机，采用祛寒散湿温肾的治疗原则，予以祛湿散寒方中药熏蒸治疗。祛湿散寒方由独活、川断、牛膝、威灵仙、土茯苓、赤芍、秦艽、防风、青风藤、花椒、艾叶、川芎等组成。组方中以川断、独活为君药。川断能补肝、强筋骨、走经络，止筋骨酸痛；独活擅祛风除湿，《汤液本草》中提到“独活，治足少阴伏风……故两足寒湿，浑不能动止，非此不能治。”两药共为君药，以达补肾祛寒散湿之力。臣以牛膝、土茯苓、秦艽、青风藤。牛膝能补肝肾、强筋骨、壮脚力，且能引药下行，擅入两膝之中，为治疗膝痹要药。土茯苓、秦艽能入筋络、祛风湿、止痹痛，青风藤能通络祛风，《本草纲目》中提到青风藤能“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒”，共奏祛风除湿通络之效。佐以花椒、艾叶温经散寒，赤芍、川芎活血通络，秉承“治风先治血，血行风自灭”的治则。使以威灵仙，通行十二经络，搜风剔络。组方共同起到补肾祛湿散寒的作用。同时，川芎中所含的阿魏酸具有促进透皮的作用，能使药力更快地渗透入皮下病变部位[25-27]。本方经由中药熏蒸给药，用药部位集中，药效透达膝关节，同时熏蒸本身还有温热散寒的作用，能加强药物的疗效。

本研究结果提示，治疗组临床疾病疗效及中医证候疗效明显优于对照组（P < 0.05），治疗组治疗后的中医证候总积分低于对照组（P < 0.05），说明祛湿散寒方中药熏蒸对肾虚寒湿证膝骨关节炎患者的疗效肯定，能显著改善临床症状。同时治疗后两组的VAS疼痛评分、ISOA积分和WOMAC骨关节炎指数积分均较治疗前显著下降，提示两组治疗方案均能改善患者的临床症状，提高生活质量。而且治疗组的各项积分较对照组积分降低，提示祛湿散寒方中药熏蒸对肾虚寒湿证膝骨关节炎相较单纯西药治疗效果更佳。同时，研究过程中未出现不良反应，提示该治疗方法安全性良好。

综上所述，祛湿散寒方中药熏蒸治疗肾虚寒湿证膝骨关节炎能明显改善临床症状，提高临床疗效，且不良反应少，是一种疗效肯定且安全性较高的治疗方法，值得临床推广应用。

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