SAA、NLR预测急性胰腺炎严重程度的价值

谷小玉 黄尚书 梁伟新 刘小真 冯伟兆 赖勇强 朱明章 李志宏

[摘要] 目的 探讨血清淀粉样蛋白A（SAA）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）对急性胰腺炎严重程度的预测价值。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年5月佛山市高明区人民医院收治的116例急性胰腺炎患者的临床资料，按疾病严重程度分为SAP组（34例）、MSAP组（47例）和MAP组（35例），对患者的一般资料、SAA、白细胞计数（WBC）及NLR进行统计分析。 结果 3组间的SAA、NLR比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；进一步两两比较显示，SAP组高于MSAP组，且SAP组和MSAP组均高于MAP组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。SAA、WBC、NLR对SAP预测的ROC曲线下面积分别为0.912、0.776、0.842。SAA、WBC、NLR对MSAP+SAP预测的ROC曲线下面积分别为0.839、0.799、0.811。 结论 SAA、NLR对急性胰腺炎严重程度的预测具有一定的价值。

[关键词] 血清淀粉样蛋白A；中性粒细胞与淋巴细胞比值；急性胰腺炎；严重程度

[中图分类号] R651.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of serum amyloid A （SAA）， neutrophilto-lymphocyte rate （NLR） for the severity of acute pancreatitis. Methods The clinical data of 116 patients with acute pancreatitis admitted to Gaoming People's Hospital of Foshan City from January 2015 to May 2017 were retrospectively analyzed and divided into SAP group （34 cases）， MSAP group （47 cases） and MAP group （35 cases） according to the severity of the disease. The general information of patients， SAA， white blood cell count （WBC） and NLR were analyzed. Results There were statistically significant differences in NLR and SAA among the three groups （P < 0.05）. Further comparision showed that the indicators above in SAP group were higher than that of MSAP group， both SAP group and MSAP group were higher than that of MAP group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The areas of SAA， WBC and NLR under the ROC curve predicted by SAP were 0.912， 0.776 and 0.842 respectively. The areas of SAA， WBC and NLR under ROC curve were 0.839， 0.799 and 0.811 for MSAP+SAP. Conclusion SAA and NLR have a certain value in predicting the severity of acute pancreatitis.

[Key words] Serum amyloid A； Neutrophilto-lymphocyte rate； Acute pancreatitis； Severity

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是外科的常見急腹症，根据严重程度的变化具有不同的特点，轻微病例有较低的死亡率，严重病例有明显的高死亡率。急性胰腺炎临床病程进展快、重症并发症多、死亡率高[1]。因此寻找一个早期、客观的指标衡量急性胰腺炎的严重程度对协助评估病情、作出更为合理的治疗具有重要意义。急性胰腺炎严重程度判断有多种方式，近年来，临床上对如红细胞分布宽度[2]、降钙素原[3]、D-二聚体[4]、C反应蛋白（CRP）[5]等都做过相关的研究并取得了一定的成果，但目前仍无一个简便、公认的评分系统或指标能高度准确、敏感地预测急性胰腺炎严重程度及预后情况。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）属于急性时相反应蛋白，是一个新的具有诊断及鉴别诊断意义的炎症和脓毒症指标[6]。有研究认为，中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophilto-lymphocyte rate，NLR）与急性胰腺炎严重程度存在一定的相关性[7]。因此本研究回顾性分析急性胰腺炎患者的临床资料并探讨SAA、NLR对急性胰腺炎严重程度的预测价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2017年5月佛山市高明区人民医院（以下简称“我院”）收治的116例急性胰腺炎患者的临床资料。纳入标准：诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[8]标准；年龄>18岁；发病时间不超过72 h者。排除标准：慢性胰腺炎急性发作者；有恶性肿瘤病史者；合并其他急腹症者；长期使用激素及免疫抑制剂者；长期口服抗凝、抗血小板药物者；不能配合者；临床资料不全者。

依据《中国急性胰腺炎诊治指南》[8]分为重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）组、中度急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）组和轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）组。SAP组34例，男21例，女13例；年龄27～88岁，平均（60.44±18.26）岁；胆源性胰腺炎15例，高脂血症性胰腺炎5例，其他胰腺炎14例；合并高血压者5例，合并糖尿病者2例。MSAP组47例，男25例，女22例；年龄28～87岁，平均（57.40±15.93）岁；胆源性胰腺炎19例，高脂血症性胰腺炎11例，其他胰腺炎17例；合并高血压者12例，合并糖尿病者5例。MAP组35例，男22例，女13例；年龄34～83岁，平均（59.83±15.97）岁；胆源性胰腺炎18例，高脂血症性胰腺炎10例，其他胰腺炎7例；合并高血压者7例，合并糖尿病者3例。3组患者的年龄、性别、病因、合并疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。该研究经我院医学伦理委员会批准，所有病例均有患者或家属知情告知并签署知情同意书。

1.2 方法

收集患者一般资料，比较3组患者的白细胞（WBC）、NLR及SAA，采用ROC曲线分析各指标对急性胰腺炎严重程度预测的效果。所有患者均于次晨空腹采集外周静脉血4 mL，以3000 r/min速度离心10 min，取分离血浆进行测定。血液常规测定：应用SysmexXN-10[B3]五分类血球计数仪及配套试剂，全自动检测，WBC参考值为（3.5～9.5）×109/L。SAA测定：血清SAA采用免疫散射比浊法，试剂及仪器采用德国德灵西门子BN Ⅱ全自动特种蛋白分析仪及配套试剂，检测严格按照说明书操作程序进行，参考值为0～6.8 mg/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0軟件，数据采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，采用Levene检验进行方差齐性分析。计量资料符合正态分布、方差齐，采用均数±标准差（x±s）表示，多组资料比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验。不符合正态分布以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用ROC曲线分析各指标对急性胰腺炎严重程度预测的效果，通过Youden指数法确定最佳的诊断阈值，Youden指数 = 灵敏度+特异性-1。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组客观指标比较

SAP组和MSAP组的WBC均高于MAP组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；SAP组与MSAP组的WBC比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组间SAA、NLR比较，差异有统计学意义（P < 0.05），SAP组及MSAP组均高于MAP组，SAP组高于MSAP组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 各项指标对急性胰腺炎的预测效能

SAA、WBC和NLR对SAP预测的ROC曲线分析，见图1。SAA曲线下面积为0.912，Youden指数 = 0.682，Cut-off值 = 94.45；WBC曲线下面积为0.776，Youden指数 = 0.505，Cut-off值 = 12.675；NLR曲线下面积为0.842，Youden指数 = 0.651，Cut-off值 = 9.915。见表2。

SAA、WBC和NLR对MSAP+SAP预测的ROC曲线分析，见图2。SAA曲线下面积为0.839，Youden指数 = 0.573，Cut-off值 = 126.45；WBC曲线下面积为0.799，Youden指数 = 0.508，Cut-off值 = 12.59；NLR曲线下面积为0.811，Youden指数 = 0.493，Cut-off值 = 5.91。见表3。

3 讨论

AP的严重程度直接影响患者的预后，发展为重症患者的死亡率高达36%～50%，因此，早期预测AP严重程度对患者的系统化、个性化综合治疗成为近年来研究的热点。国内临床常用于急性胰腺炎病情严重程度评估的方法包括各种评分系统[9]、CRP[10]、D-二聚体[11-12]、降钙素原[13]、红细胞分布宽度[2]和P-选择素[14-15]等，均取得了可喜的成果。林素涵等[15]研究表明，BISAP评分联合HCT能较好地预测急性胰腺炎的严重程度。孟凡飞等[5]认为，CRP和转铁蛋白能早期反映急性胰腺炎的严重程度，从而在疾病早期指导临床医生正确选择治疗方案。田茂伟等[16]对急性胰腺炎早期严重程度的预测因子进行了综述，认为目前常用于急性胰腺炎早期诊断的指标包括平均血小板体积、CRP、胰蛋白酶原激活肽、血清降钙素原、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等，利用简便、费用低的生化指标准确预测急性胰腺炎的严重程度对急性胰腺炎预后有良好的作用。

最新的研究认为，NLR与急性胰腺炎的严重程度和预后具有较好的相关性[17]。血常规是临床常规检测的简便快速的化验指标，“白细胞-内皮细胞相关作用”是急性胰腺炎发生的重要环节之一[4]，白细胞在组织中大量聚集活化从而释放大量炎性介质造成细胞和组织损伤。白细胞个体差异较大，且容易受运动、精神等多因素的影响[18]，其他原因中如上腹部疼痛也会出现白细胞升高，并且本研究发现，WBC在SAA组和MSAP组中的水平比较，差异无统计学意义，笔者认为WBC预测急性胰腺炎具有一定的局限性。中性粒细胞是白细胞的重要组成，在炎症发生时受趋化因子的作用聚集，引起微循环障碍，并通过活化产生氧自由基和蛋白水解酶，造成组织的进一步损伤，加重胰腺炎严重程度[19]。邵国建等[20]研究认为，NLR融合了中性粒细胞与淋巴细胞两种对立和互补成分，NLR越高，表明炎症状态失衡越明显，NLR能在一定程度上反映急性胰腺炎并发急性肾损害的程度。NLR为中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值，因此当中性粒细胞升高而淋巴细胞下降时，NLR值明显升高，从而较好地预测急性胰腺炎的严重程度，尤其是当白细胞总数并无明显升高时其检测的意义更大[7]。胡秦妮等[21]的研究中，预测重度急性胰腺炎的ROC曲积为0.845，敏感度为80.0%，特异度为86.7%，本研究得到类似的结果，NLR在3组比较中，差异有统计学意义，其预测SAP的ROC曲线下面积为0.842，具有良好的预测价值，Cut-off值为9.915，敏感度为76.5%，特异度为88.6%。国内最新的研究[18]中，预测MSAP的ROC曲线下面积为0.876，敏感度为84.1%，特异度为79.6%，而本研究结果中提示预测价值稍低，其ROC曲线下面积为0.811，Cut-off值为5.91，敏感度为86.4%，特异度为62.9%。

SAA作为一个新的具有诊断及鉴别诊断意义的炎症指标应得到更多的关注。SAA属于急性时相反应蛋白，属于载脂蛋白家族中的异质类蛋白，受炎性细胞因子的调控，自1976年开始SAA逐渐得到关注。SAA在感染性疾病[22]、炎性疾病、冠心病、肿瘤等方面都有不同程度的增高。SAA是反映早期炎症的敏感指标，在炎症或感染急性期48～72 h内迅速升高并于恢复期下降，这种动态的变化能够反映急性胰腺炎的轻重程度并预测SAA的发生[23-27]。在各型急性胰腺炎发病24 h内就可升高，尤其是重症胰腺炎中SAA呈较高水平，本研究中期ROC曲线下面积稍高，达0.912，具有较高的预测价值，敏感度为85.3%，特异度为82.9%。SAA预测MSAP也具有一定的准确性，ROC曲线下面积为0.839，Cut-off值为126.45 mg/L。因此笔者认为SAA水平与急性胰腺炎的严重程度是密切相关的。

本研究中，SAA、NLR预测急性胰腺炎严重程度均有一定的价值。预测SAP时，SAA效力高于NLR，SAA的敏感度为85.3%，高于NLR，特异度相仿。预测MSAP时，SAA与NLR效力类似，NLR的敏感度为86.4%，高于SAA的63%，特异度为62.9%，明显低于SAA的94.3%。

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