糖尿病患者颈动脉斑块特征与吸烟的相关性分析

蔡森泉 沈起钧

[摘要] 目的 探讨糖尿病患者颈动脉斑块特征与吸烟的相关性。 方法 选择2015年7月～2017年5月在德清县中医院内分泌门诊就诊的糖尿病患者275例作为研究对象，按照是否吸烟分为吸烟组（150例）和未吸烟组（125例），均经颈动脉多普勒超声检查，分析两组患者的临床资料、颈动脉斑块的特征和血流动力学指标[包括收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和PSV/EDV]，分析糖尿病患者颈动脉斑块与吸烟的相关性。 结果 未吸烟组颈动脉斑块的最大厚度、数目、回声、颈动脉内径狭窄率及血流动力学参数PSV、EDV、PI、RI和PSV/EDV均优于吸煙组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。斑块回声、PSV/EDV、斑块最大厚度等对糖尿病诊断具有较高的诊断价值，曲线下面积依次为0.877、0.875、0.841。 吸烟组患者中，不同吸烟总量对颈动脉斑块的稳定性比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 糖尿病患者颈动脉斑块的特征与吸烟有着密切的相关性，颈部血管超声可成为糖尿病高危人群筛查有价值的手段，对早期诊断及治疗颈动脉粥样硬化性疾病具有重要的指导作用。

[关键词] 颈动脉斑块；多普勒超声；糖尿病；吸烟

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0059-04

[Abstract] Objective To explore the correlation between carotid plaque characteristics and smoking in patients with diabetics. Methods From July 2015 to May 2017， 275 patients with diabetics in the endocrinology clinic of Deqing Traditional Chinese Medicine Hospital were selected as the research objects and divided into the smoking group （150 cases） and the non-smoking group （125 cases）. Carotid doppler ultrasound examination was performed for all patients. The clinical data， characteristics of carotid plaque and the hemodynamic indicators [peak systolic velocity （PSV）， end-diastolic velocity （EDV）， pulse index （PI）， resistance index （RI） and PSV/EDV] between the two groups were analyzed. The correlation between carotid plaque and smoking was analyzed. Results The maximum thickness， number， echo， carotid artery stenosis rate and hemodynamic parameters of PSV， EDV， PI， RI and PSV/EDV in the non-smoking group were better than those of smoking group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The patch echo， PSV/EDV and the maximum thickness of plaque had high diagnostic value in diabetes， and the area under the curve was 0.877， 0.875 and 0.841. In smoking groups， the total amount of smoking had no effect on the stability of carotid plaque （P > 0.05）. Conclusion There is a close correlation between carotid plaque characteristics and smoking in patients with diabetics. Carotid doppler ultrasound examination can be a valuable tool for screening high-risk population of diabetes. It is an important guiding role in early diagnosis and treatment of carotid atherosclerotic disease.

[Key words] Carotid plaque； Doppler ultrasound； Diabetes； Smoking

颈动脉斑块是诊断颈动脉粥样硬化有价值的指标之一，已被证实是心脑血管疾病的重要危险因素[1-2]，其中斑块的稳定性对脑卒中的影响尤为关键，不稳定性斑块发生缺血性脑卒中的风险明显增高[3]。吸烟可引起心血管疾病、癌症及呼吸系统疾病，已被多项研究证明致动脉粥样硬化就是其作用机制之一[4-6]。糖尿病作为颈动脉斑块及颈动脉狭窄率≥50%的独立危险因素，其与心血管疾病之间的关系已早有文献报道[7-8]。然而，糖尿病患者颈动脉斑块的特性与吸烟的相关性分析却鲜有相似的研究。

对于颈动脉斑块类型及易损性的评价，临床有多种方法，如磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描成像（CTA）和超声检查（US）。随着超声诊断技术的提高，国内外已将超声技术广泛应用于颈部动脉粥样硬化的研究，本研究通过颈部血管超声评价颈动脉斑块的特性，进而分析糖尿病患者的斑块特征与吸烟的相关性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月～2017年5月在德清县中医院（以下简称“我院”）内分泌科门诊就诊的糖尿病患者275例作为研究对象，其中男237例，女38例；年龄45～80岁，平均（63.1±10.7）岁。均符合1999年世界卫生组织糖尿病的診断标准[9]：有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体重下降）者，任意血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，有症状且至少1次空腹或餐后血糖达到糖尿病诊断标准，即可判定为糖尿病；完全没有糖尿病症状，则需空腹和餐后血糖同时达到上述标准，才可判定为糖尿病[9]。排除感染，肝、肾功能异常，甲状腺、甲状旁腺及其他内分泌代谢疾病者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。根据有无吸烟病史，将所有患者分为吸烟组（150例）和未吸烟组（125例）。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超声检查 采用GE Logiq 9（GE Healthcare，Milwaukee，USA）超声诊断仪，探头型号：9 L，探头频率：6～10 MHZ。受检者取低枕仰卧位，头略向后仰，颈部放松偏向检查的对侧。超声检查患者的双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈外动脉、颈内动脉，观察动脉有无粥样硬化斑块的形成，在斑块短轴切面测量其最大厚度，并记录斑块的数目、回声、颈动脉内径狭窄率及血流动力学参数。

1.2.2 实验室检查 实验室检查包括血清总胆固醇（TCHO）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）。血脂均在研究对象禁食超过12 h后抽取静脉采用Cardiochek多项目血脂分析仪（PTS，Indiana，USA）测定。

1.3 观察指标

1.3.1 吸烟的定义 询问研究对象有无吸烟及吸烟量，吸烟定义为至少每天吸1支烟或1周7支烟，持续至少半年。将吸烟总量分为4个等级，1～19包/年为1级，>19～39 包/年为2级，>39包/年为3级[10]。

1.3.2 颈动脉内膜中层厚度（IMT） IMT≥1.0 mm为增厚，≥1.5 mm定义为斑块形成[11-12]。将形态不规则、表面不光滑或有溃疡、超声下呈低回声或混合性回声的斑块定义为不稳定性斑块；将形态规则、表面光滑、无溃疡、超声下呈中高回声的斑块定义为稳定性斑块[13-15]。

1.3.3 血流动力学指标 比较吸烟组和未吸烟组血流动力学指标：收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和PSV/EDV。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。构建颈动脉斑块特征的受试者操作特性（ROC曲线），计算曲线下面积（AUC），比较其在两组之间的差异性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组糖尿病患者颈动脉斑块的特征比较

未吸烟组糖尿病患者颈动脉斑块厚度、数目、回声、颈动脉狭窄率均优于吸烟组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组糖尿病患者血流动力学指标比较

未吸烟组PSV、EDV高于吸烟组，PI、RI和PSV/EDV低于吸烟组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3颈动脉斑块特征对糖尿病诊断的ROC曲线下面积

颈动脉斑块特征对糖尿病患者均具有较高的诊断价值，斑块回声对糖尿病诊断的诊断价值最大，AUC为0.877，其次是PSV/EDV，AUC为0.875。见表3、图1。

2.4 不同吸烟总量对颈动脉斑块稳定性的影响

根据糖尿病患者吸烟的总量进行再次分组，以颈动脉斑块的稳定性作为控制变量，比较吸烟总量对斑块稳定性的影响。结果显示，不同吸烟总量在斑块稳定性的比较中，差异无统计学意义（χ2 = 3.266，P = 0.195）。见表4。

3 讨论

糖尿病对大血管的损害主要表现为动脉内膜粥样硬化和纤维化，最终导致斑块形成[13]，及早发现及治疗有助于延缓疾病的进展。纳入本研究的患者均有糖尿病，是心血管疾病的高风险人群，在此基础上进一步研究颈动脉斑块的特征与吸烟的相关性具有重要意义。

吸烟会促进颈动脉粥样硬化的形成，其机制主要与以下机制有关：血管内皮损伤；致动脉粥样硬化的脂类增加，引起LDL-C和HDL-C的水平持续性失调；血液凝固性增强等[16-17]。吸烟也是颈动脉斑块及颈动脉狭窄率≥50%发生的独立危险因素（OR = 1.16，95%CI：1.11～1.22）[7]。本研究纳入了糖尿病和吸烟这两大颈动脉粥样硬化病变的危险因素，这部分患者可以作为脑卒中的高危人群进行重点筛查。

斑块破裂的危险性取决于斑块的组织成分，超声是一项无创、简便、有效的颈动脉影像学检查手段，已有文献报道证实，颈动脉硬化斑块的声学特征与病理学有较好的相关性[18-19]。低回声提示其富含脂质，薄的高反射亮区提示纤维帽，有火山口样的改变提示斑块已破裂。这些恰是目前对不稳定斑块的病理形态学的共识。硬化斑块不易脱落，回声不均匀的软斑是斑块内出血的重要征象，血栓的脱落是导致脑梗死的主要原因之一[20]。

本研究中，吸烟的糖尿病患者颈动脉低回声、混合回声斑块明显高于未吸烟者。这与文献报道的结论是相符的，Kweon等[14]的研究证实，吸烟者的颈动脉内膜厚度明显高于未吸烟者，吸烟环境会导致不稳定性斑块的形成。从AUC可以看出，斑块最大厚度、回声、PI及PSV/EDV具有较好的诊断效能。而在本研究中，吸烟的总量对于斑块稳定性的影响并无统计学意义，这可能是由于样本量较少和吸烟加重心血管疾病是一个累积的过程，需要后续长期的随访及进一步的研究加以证实。

糖尿病患者中颈动脉斑块的特征与吸烟有着密切的相关性，糖尿病及吸烟这两个危险因素可以明显增加颈动脉斑块的不稳定性，是脑卒中的高危因素。颈部血管超声可以成为糖尿病高危人群的有效篩查手段，对早期诊断及治疗颈动脉粥样硬化性疾病、降低脑卒中的发生风险具有重要意义。

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