胫骨骨缺损的治疗进展

许永秋　王文权

【摘要】 临床上常见的骨缺损有外伤所致骨缺损、感染所致骨缺损、肿瘤切除后骨缺损和先天缺陷所致骨缺损。目前治疗骨缺损的方法主要有骨移植术、外加固定术、膜诱导性骨再生等。自体骨移植术有可能给患者带来更严重的创伤，导致患者持续存在疼痛与麻木等感觉；异体骨移植患者有可能会发生免疫反应即病毒感染等；而骨替代的成骨和降解速度与患者本身不相匹配。因此，虽然目前治疗骨缺损的方法并不少，但是哪种方法最适合患者仍存在不少争议。

【关键词】 胫骨； 骨缺损； 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）16-0-03

Progress in the Treatment of Tibia Bone Defect/XU Yongqiu，WANG Wenquan.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（16）：-178

【Abstract】 Common clinical bone defects include，bone defect caused by trauma，bone defects caused by infection，bone defect after tumor resection，and bone defects caused by birth defects.At present，the method to treat bone defect include，bone transplantation，fixation，membrane induced bone regeneration.Autogenous bone transplantation may bring more severe trauma to patients，and patients will feel persistent pain and numbness.Patients with allograft immune response may occur virus infection，etc.And bone substitute osteogenesis and degradation speed itself is not matched with the patients.Therefore，although there are many methods to the treatment bone defect，there are still many disputes exist in which approach is best for patients.

【Key words】 Tibia； Bone defect； Treatment

First-authors address：The Peoples Hospital of Chongzuo City，Chongzuo 532200，China

胫骨骨缺损是指胫骨的结构与完整性由于各种原因受到的损伤。胫骨承受着整个身体的重量，损伤后导致患者行动不便，严重影响其生活质量[1]。近年来，随着我国交通车辆的增多，创伤性胫骨骨损伤的发生率也呈上升趋势，这种损伤多为开放性，容易发生严重感染造成患者骨坏死，进而形成骨缺损[2-4]。传统方法治疗创伤性骨缺损主要是将患者创口彻底清理后控制住感染，再行骨移植术，但是这种方法虽然效果可以，却需要对患者进行多次手术，不仅患者痛苦，治疗时间长而且费用高，若患者缺损>4 cm，可使用的移植骨量也达不到[5-6]。最近几年，出现了骨膜诱导再生技术与I1izarov技术等，为骨缺损的治疗带来了新的进展，但同时也并存有较多的并发症[4]。本文将就胫骨骨缺损的治疗进行系统性的阐述。

1 骨移植术

骨移植是将患者自己的骨骼或是他人的骨骼或是骨替代材料移植于患者骨缺损部位，使患者骨骼能够恢复功能的手术过程。通常骨移植替代物包括有机的物质、有机合成类物质及无机材料三类[7-8]。有机物质包括来自于同一个个体的自体移植骨和来自于另一个人的异体移植骨或是来自于其它物种的异种移植骨；有机合成类物质物质主要包括羟基磷灰石与骨诱导生物制剂。无机移植骨材料包括聚硅氧烷与多空聚乙烯机钛网等[9]。按照移植骨的来源目前骨移植可分为：自体骨移植、异体骨移植与人工骨替代材料移植[10-11]。

1.1 自体骨移植

自体骨移植骨移植具有较高的安全性，且其成骨性、骨诱导性、骨传导性及生物相容性都相对较好，移植的骨骼中带有较多的血管，可以提供丰富的营养，并不会出现免疫排斥反应，是骨修复最佳的选择[12-13]。但是，该手术需要耗费6～10 h，并需要医生具有较好显微外科技术，若移植患者骨缺损较大且伴有血管损伤，则需要取自体较多的游离骨，增加了患者的痛苦，同时血管的吻合效果也不是很好[14]。

1.2 异体骨移植

当患者骨缺损较大或为了避免自体骨移植对患者造成的二重伤害，可以选择同种异体骨移植或者是异种异体骨移植，二种方法均对受体患者存在一定的免疫排斥反应，其中，同种异体骨移植是异体骨移植治疗骨缺损中较好的方法[3，15]。随着骨库的逐渐发展，同种异体骨移植已经日益成为临床中应用最多的骨移植替代材料，这对胫骨大块骨缺损的移植提供了一种途径。异体骨移植成功的关键是骨端能够连接并保持骨的力学强度。胫骨上端存在较大缺损的患者进行骨移植手术时，并不需要完全将异体骨骼同化为自身骨骼，而是需要使异体骨与宿主骨能够产生骨性连接，但并不被吸收，进而起到长期的支持和运动作用，外科医生在对患者进行手术时应该尽可能扩大异体骨与宿主骨的接触面积，从而使骨骼连接牢固稳定，通常临床会联合应用髓内钉或钢板進行内固定[10，16-17]。深部感染、骨延迟愈合或不愈合及疲劳性骨折是同种异体骨移植的常见并发症，熟练的骨移植技术，恰当的固定，适量应用抗生素及合适的负重时机对手术的成功具有一定的促进作用[18]。

1.3 人工骨替代材料

目前骨移植的替代材料较多，主要有：骨水泥、生物陶瓷、脱钙骨基质及纳米材料等。这些骨替代材料一般用于骨肿瘤切除后、压缩性胫骨平台骨折或跟骨骨折等的填充修复，而很少应用于创伤性骨缺损的治疗。骨组织工程培养骨是一种新的骨替代材料，它采用工程学与生命科学的原理，将活组织培养出，用于临床骨缺损的治疗[11]。虽然，骨组织的培养目前仍旧处于起步阶段，骨组织培养方法尚且不成俗，新生骨的数量与质量也远远不能满足目前临床的需求，但是有文献报道，国外3例长骨含有缺损的患者，已经使用骨组织培养技术成功移植，且肢体功能全部得到康复[12，19]。

2 Mqsquelet技术

膜誘导技术是指使用骨水泥诱导骨损缺部位生成自体膜，然后进行骨移植术促进患者骨缺损修复的一项技术。此项技术，于1986年首次由Mqsquelet提出，又称Mqsquelet技术，主要应用于长骨大范围的骨缺损，手术过程包括两个部分，一期为对缺损部位的彻底清创，在骨缺损处填充聚甲基丙烯酸甲酯材料的骨水泥以诱导骨膜生成；二期，将骨水泥取出，同时保护诱导膜，将颗粒状的自体松质骨移植于诱导膜内[13，20]。相关文献报道，该技术在严重创伤、骨肿瘤切除术后、骨髓炎清创术后等疗效明显，已经成功的应用于35例长骨5～25 cm大段缺损患者。诱导膜内含有大量的I型胶原细胞、成纤维细胞与较少量的巨噬细胞等，呈高度血管化，而且诱导膜内也含有多能干细胞，某些条件下可以将像成骨细胞或成软骨细胞方向发生分化，因此，它具有防止骨被吸收、促进骨的生长和加速骨骼愈合的能力[21]。诱导膜技术与ILizarov技术相比，手术操作过程简单，且对手术条件几手术器械的要求都比较低。膜诱导技术具有较多优势，但是也存在有一些不足的方面，主要表现为，当患者骨缺损范围较大者，受自身松质骨与皮质骨的来源限制，骨替代带材料大于松质骨的1/3时成骨效果不能保证；其次，临床上膜诱导技术骨骼固定主要采用外支架，极易造成外固定针道的松动与感染等并发症，甚至是关节僵硬[22-23]。

3 ILizarov技术

Ilizarov技术是指截断骨缺损的远端或近端骨后，使用外固定装置依据适当的速度和频率将具有活性的骨段向骨缺损的残端滑移或靠拢，最终使骨缺损在外固定支架的固定下得到修复[6]。该技术主要通过外固定器器械对出现骨缺损的肢体提供支持作用，并完成骨矫形，在临床上具有不可替代的优势，使许多濒临截止患者的肢体获得挽救。传统骨科技术无法处理的肢体畸形与复杂性的骨折及骨髓炎等都可以通过Ilizarov技术得到满意的效果。Ilizarov技术应用于长骨缺损具有较多的优势，首先，这种技术不需要移植骨或只需要将少量的松质骨移植于骨的断端；当牵张如组织获得再生时，不要或者只需要将很少的皮瓣组织移植用于修复软组织的缺损；而对于合并的各种复杂肢体七星，可在同期通过外固定支架获得矫正[7-9]。同时，Ilizarov技术也具有自己的缺点与并发症，它的外固定支架比较复杂且疗程长；术后患者需要长期的检测与调整，工作人员任务矫正，患者不易坚持下去，依从性较差；长期的外固定过程极易造成针道感染，需要长期的对症护理；若骨延长的速度过快，很可能会对神经血管造成损伤，引起疼痛，膝关节的伸直受到限制，有形成马蹄内翻足的可能，还可能造成骨痂不易形成与骨愈合困难[10-11]。在使用Ilizarov技术时需要注意一下事项：清楚骨缺损端时，不仅需要将瘢痕组织清楚而且要保证牵引骨可以移动，避免破坏正常骨周围存在的软组织；外固定支架的安装要根据患者缺损部位与软组织缺损状况，并保证支架安装牢固；骨延长过程中，应定期发叉，以及时发现钉到松动等问题，避免并发症的发生；在适当的时候鼓励患者积极进行功能锻炼，避免邻近关节出现畸形[24-25]。

传统显微外科技术治疗软组织损伤效果较好，而Ilizarov技术联合应用外固定术在治疗长骨大段缺损方面具有明显优势，将这两种方法联合使用，对于全身与局部状况良好的患者，多数的胫骨缺损都是可以治疗的，而对于局部状况较差合并全身状况不好的大段骨损伤患者，仍旧是治疗的难题。新技术与新治疗方法的出现，为胫骨缺损的治疗带来了新的希望，如组织工程技术，Mqsquelet技术等，但每项技术与治疗方案都不是完美的，也都有它们使用的局限性，医护人员应根据患者具有状况选择治疗方案，并在临床实践与科学研究中逐步提升骨缺损的治疗技术与方法。

参考文献

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