腰椎间盘突出治疗的几个问题

王金山

前不久，笔者出诊，一位姓刘的女士拿着近期的腰椎CT片来就诊。“王医生，我的腰椎CT片报告说有椎间盘突出，听人说，椎间盘突出以后容易瘫痪……”刘女士紧张兮兮地问。我先将患者检查了一下，然后看CT片腰4、5椎间盘有突出，但只有3毫米，既没有压迫硬膜囊，又没有压迫神经根，况且刘女士的走路、活动等都基本上正常，也没有明显的腰痛症状。要不是单位体检，她根本没有将椎间盘当一回事儿。于是，我对患者说，您暂时不必做什么治疗，椎间盘突出不等于椎间盘突出症，许多健康人，尤其是老年人，大都有轻度椎间盘突出或者膨出。以后注意不要劳累，不要受凉，尽量少坐，少搬重物，平时睡硬板床等即可。

刘女士高兴地离开后，我却陷入了沉思。

△CT检查能替代临床检查吗？

CT检查，是诊断或鉴别诊断腰腿痛毛病的一个重要条件。它不仅有助于疾病的定位，还能较容易地诊断出椎管内外的各种疾病。如果单纯检查腰椎间盘突出，可从CT片上看到直接显示的突出物，还可看到突出物压迫硬膜囊和神经根后使硬膜囊及神经根变形、移位、消失等征象；同时，亦可看到黄韧带肥厚、椎体后骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄等。

然而，尽管CT扫描有着上述优点，但仍不能完全代替临床诊断，临床检查较之CT扫描更为重要。

另外，近年来有关学者经研究发现，CT或MRI（磁共振）检查出的椎间盘突出中，有1/3的人無任何临床表现。也有专家统计，在经CT检查诊断为腰椎间盘突出症中，经手术再证实的仅有75%。由此可见，将CT检查当成确诊此病的唯一手段不够严谨。

△CT或MRI检查正常即可排除椎间盘病变？

近年来有关学者经研究发现，许多下腰痛病人经CT或MRI（磁共振）检查并无椎间盘突出。这是为什么呢？有关专家解释道，这叫椎间盘源性腰痛，是椎间盘内紊乱如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。也就是说，这是腰椎间盘自身内部结构的变化引起的腰痛，椎间盘外部结构基本上是正常的，这就是CT或MRI检查难以发现突出的原因。其病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和疼痛神经纤维沿着裂口长入的组织修复过程。那么，如何诊断？有关专家说，椎间盘造影术是最终诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法，因为椎间盘造影术可以判断和认定椎间盘的形态、椎间盘内压力或容量、病人的主观疼痛反应、邻近椎间盘的疼痛反应等，其特点是检查病人对椎间盘刺激的主观反应，而不是椎间盘的外观结构。椎间盘源性腰痛的椎间隙在椎间盘造影术时有一特征性的变化，表现在纤维环的后方有一放射状裂隙，造影剂通过此裂隙时可产生腰痛复制。然而，CT或MRI检查却难以达到如此“目的”。至于治疗，椎间盘源性下腰痛病人大都通过保守方法治疗，如推拿、针灸、拔火罐、理疗等，必要时给予手术。

△椎间盘突出和脱出治起来一样吗？

腰椎间盘突出与脱出，虽一字之差，有时很可能使人产生模糊认识。从专业角度来说，“脱出”与“突出”一般是不能划等号的。我们知道，椎间盘是由髓核、纤维环及软骨板三部分组成的，位于两个脊椎骨之间的纤维弹性软垫，它们之间融成一体，又相互区别，相互影响。根据髓核突出的部位与方向不同，临床上又常常将其分为椎体型和椎管型，而以椎管型更具有临床意义。

椎管型，又称之为后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者，脱出之髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”；穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称为“椎间盘脱出”。

腰椎间盘突出是在椎间盘组织压迫腰脊神经根部，或轻度压迫脊髓的情况下，引起的下肢疼痛麻木等临床表现。腰椎间盘脱出是椎间盘组织脱出到椎管中，压迫脊髓而引起下肢无力甚至瘫痪，出现大小便失禁等临床表现。相对来讲，腰椎间盘脱出更严重，须手术治疗，保守治疗基本无效。如果牵引推拿手法不当，则很可能会造成截瘫。至于腰椎间盘脱出症是否需要立即手术，一般来讲，患者由于突然猛烈的咳嗽或打喷嚏等动作使腹压加大时，出现足下垂或者会阴部麻木、排尿困难等现象，即表明椎间盘组织已大块嵌压在神经根或进入椎管，压迫硬脊膜马尾，出现不全瘫。若是这样，需急诊处理，即尽快做手术，摘除突出的椎间盘组织，松解受压的硬脊膜或神经根。如手术延误将影响以后的康复，且会引起一系列后遗症。

△腰突症病人如何保持正确的睡姿？

睡眠姿势的科学合理与腰腿痛有着十分密切的关系，许多腰腿痛患者有这样的体会，如果夜里睡眠体位舒适，次日起来腰腿痛会明显减轻。反之，若睡眠体位不当会使腰腿痛加重，甚至诱发新的症状。就睡觉姿势而言，一般有 3种情况，即仰卧位、俯卧位和侧卧位。

腰椎生理弧度正常的人是无需垫枕的，只有腰椎平直即后凸的人才适应垫枕，其目的在于矫正不正常的生理弧度，使腰椎逐步往前凸一点。另外，睡床应该是硬板床，因为硬板床可以限制躯体的下沉，减小腰椎的反向屈曲，有利于腰突症的预防和恢复。尤其在急性发作期，须绝对卧床5—7天。硬板床应铺上7—9厘米厚的垫子，枕头高度以5—10厘米为好。这样，仰卧时可保持脊柱颈、胸、腰、骶四个生理弯曲，侧卧时脊柱不会侧弯。患者可仰卧也可侧卧亦可俯卧，但最好多多仰卧。仰卧时膝窝可垫一薄枕，使骨盆稍稍倾斜，顺应腰椎的自然曲度。侧卧时，适当地屈膝屈髋，俗称“卧如弓”。至于腰椎间盘突出症治疗，光注意睡姿远远不够，应同时配合服药，包括推拿、针灸、拔火罐甚至手术等，才能使疗效明显。

△长时间用皮腰围护腰行吗？

皮腰围用于限制腰部和腰骶关节的活动，暂时地起到保护腰椎结构和其稳定性的作用，可辅助治疗腰椎间盘突出症、腰椎骨折、脱位和损伤等腰部疾病。

皮腰围护腰的时间一般为出院后的3—6周，以后可酌情而定，如搬东西或洗衣服拖地等要配护皮腰围外，一般情况下就无需再配护了。如果皮腰围护腰的时间太长，首先，有可以引起肌肉的废用性萎缩和腰椎活动度的降低。其次，会引起“束腰病”，即“细腰综合征”。这种病会导致肌肉萎缩和肌张力减退，有时还会觉得呼吸不畅、消化功能减退和大便秘结、小便不畅等，因为用皮腰围护腰的时间太长，势必影响胸腹的起伏，使呼吸不能正常进行；同时，还会妨碍腹腔脏器的血液循环，影响胃肠蠕动，容易引起腹胀、消化不良、便秘及慢性胃炎等疾病。再次，用皮腰围护腰的时间过久，对肾功能也有损害，两侧肾脏受压后血液灌注会不足，有可能引发尿毒症。最后，还可能会引发痔疮、疝气、下肢静脉曲张形成。因此，要根据不同的病情，尽量减少皮腰围护腰的使用时间。