微信联合回授法在头颈部放疗患者功能锻炼中的影响研究*

马冬花，王 平，李红燕，丁 萍，杜 华，潘玉琴

(1.安徽医科大学第一附属医院肿瘤科，合肥 230022;2.安徽省铜陵市人民医院 244000；3.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，合肥 230022;4.安徽医科大学第一附属医院护理部，合肥 230022;5.安徽医科大学第一附属医院放疗科，合肥 230022)

头颈部肿瘤患者中80%至少采用一次放射治疗(简称放疗)[1]。放疗的主要作用是限制肿瘤细胞的生殖潜能，通过细胞凋亡、坏死、突变、衰老等来诱导细胞自噬[2]。放疗不仅杀死肿瘤细胞，对肿瘤细胞周围的正常细胞和相关组织也造成损害[3]。尽管放疗已经取得了很大的进步，但是很多患者仍然遭受放疗带来的并发症，如口干、舌活动不灵、张口困难、牙龈萎缩、下颌关节僵硬、颈部活动受限等[4-6]，对这些并发症进行早期的临床干预，可提高头颈部放疗患者的生活质量，尤其是3个月后的生活质量[7-9]。许多有效的方法被应用于临床，但是最终效果却不尽如人意，主要由于大部分患者在接受干预后会遗忘其中40%～80%的信息，且记住的信息中接近一半是错误的[10]。微信是一种不受时空限制的双向沟通方式，医务人员可通过它为患者提供疾病相关知识和诊疗相关信息，患者也可通过微信进行效果反馈和问题咨询[11]，如此反复可提高患者对信息的记忆。回授法可提高患者对干预信息的正确理解[12]。回授法是指患者向干预者叙述宣教内容或疾病信息的关键点[13],是一种非常有用的方法，林郁清等[14]的研究表明回授法可极大地提高头颈部肿瘤患者口腔功能锻炼的正确性和有效性。临床应用回授法也可降低患者的再入院率[12]。微信联合回授法可强化二者的优势并可进行短板互补，从而提高患者对干预内容及疾病信息的记忆与正确理解。本研究将微信联合回授法应用于头颈部放疗患者功能锻炼中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取某三甲医院肿瘤科和放疗科共6个病区2016年1-9月的60例头颈部初次放疗患者为对照组，2016年10月至2017年6月的60例头颈部初次放疗患者为试验组。纳入标准：(1)具有一定的理解力和沟通能力；(2)知情同意并愿意参加本研究；(3)可熟练使用智能手机微信；(4)初次行头颈部放疗；(5) KPS评分60分以上。排除标准：(1)有精神病史；(2)肿瘤晚期及恶病质；(3)合并多脏器功能受损。本研究经医院伦理委员会批准(201703)。

1.2方法

1.2.1试验组 (1)录制头颈部放疗功能锻炼视频。整个视频的录制全程采用简单、易懂的话语。在录制的视频中将会说明头颈部患者功能锻炼的重要性，录制的视频由放疗科医生及护士长共同审核。视频由3名成员负责录制，1 名经过培训的护士进行完整功能锻炼演示，1 名护士进行解说，另1 名护士负责录制。头颈部功能锻炼有以下7节。①张口运动：张口运动200～300次/天，每次尽量张开上下颚，增加口弓或切齿的距离，防止张口困难。或者患者可依据自身张口大小选择合适的木质口塞，逐渐选择大号口塞，已达到张口运动的目的，防止张口困难。②鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，每日2～3次，每次不少于20下，同时用手掌轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化。③锉齿咬合运动：上下齿轻轻叩击(或咬牙)，每日2～3次，每次100下左右，最后用舌舔牙周3～5圈，以坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。④弹舌运动：微微张开口，舌头在口腔里弹动，发“哒哒”的响声，能使舌头在口腔里运动，每日2次，每次不少于20下。防止舌头、口腔黏膜、咀嚼肌发生退化现象。⑤漱口运动：每次进食后用温水(35～40 ℃)漱口，注意要充分含漱(1～3 min)，鼓吸结合(鼓腮、吸吮)，清除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿目的。⑥咽津运动：经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。⑦摇头运动：头前屈、后仰及头部旋转运动(伴有重度高血压、颈椎病患者慎做)，早晚各1次，每次10～20 min，预防颈肩部肌肉纤维化。(2)微信联合回授法的实施。放疗前责任护士对已确定行头颈部放疗的患者邀请扫描自己的微信二维码，患者加入责任护士的微信后，就可以观看责任护士发送的关于头颈部放疗功能锻炼的视频、图片、文字、语音等；患者可随时随地打开微信进行学习，如有不理解，可及时向责任护士进行咨询。护士也会在患者放疗前结合视频进行详细地讲解每一个运动步骤及其注意事项。放疗中患者自行观看视频，护士不定期地检查患者功能锻炼的情况及正确性。放疗结束后3个月内护士对患者继续进行头颈部功能锻炼方法的督导及检查。

在患者放疗前、放疗中及放疗结束后3个月内，护士都会对患者进行回授法，以确保患者头颈部功能锻炼方法的正确性。回授法具体实施分为3个步骤。(1)评估患者对头颈部功能锻炼方法的掌握程度：护士选择合适的称呼，以柔和的语调询问患者“为明确我是否将头颈部功能锻炼的方法向您讲述清楚，请您按照刚才我结合视频教您的方法，独自做一遍”，“您知道这7节运动中，每节运动的重点注意事项吗？”，“这7节运动，每节运动每天做多长时间、多少次？”。(2)聚焦患者未掌握的部分：当患者的演示及宣教内容正确时，护士应及时给予肯定与鼓励，“非常不错，头颈部功能锻炼的方法您基本都已掌握，视频您也看得非常熟悉了，相信在我们的共同努力下，一定会将放疗的并发症降到最低”。当患者演示的内容有偏差时， 护士及时给予指导，“我刚才可能没有讲清楚，这步是这样的......(让我再给您讲述或演示一遍或再看一下视频)”，患者的动作未做到位或错误时，护士应手把手地教患者进行准确的练习。(3)再次评估：请患者重新演示先前错误的地方，评估是否正确，防止再次错误，并再次询问患者“您还有哪些地方有困惑(或疑问)的吗？”

1.2.2对照组 放疗前，责任护士对已确定行头颈部放射治疗的患者，提供头颈部放疗功能锻炼的视频，护士进行简单的讲解及演示，后面主要是患者自行观看学习；放疗中，护士不定期的检查患者功能锻炼的情况并予以指导；放疗后，在患者放疗结束后3个月内，护士至少每月1次电话随访，询问患者是否出现放疗后新的并发症，并继续督导患者进行功能锻炼。

1.2.3效果评价 主要的评价指标包括头颈部功能锻炼的准确性及并发症的发生。头颈部功能锻炼准确性判断标准如下：包括具体示范及口述两部分，具体示范7个运动，每个运动10分，共70分；口述包括功能锻炼的重要性、注意事项、持续时间及频次，每条10分，共30分。患者所得分数在30分以下为“差”，31～50分为 “欠佳 ”，51～70分为“一般”，71分以上为“佳”。并发症主要包括：口干、舌活动不灵、张口困难、牙龈萎缩、下颌关节僵硬、颈部活动受限。

2 结 果

2.1基本情况 两组患者在年龄、性别、文化程度、肿瘤部位、病理分期及照射次数和照射总剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究结束后试验组2例流失，其中1例死亡，1例举家搬迁外省；对照组无流失。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者头颈部功能锻炼的准确性[n(%)]

表3 两组患者并发症发生情况[n(%)]

2.2头颈部功能锻炼的准确性 试验组患者头颈部功能锻炼的准确性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3并发症发生情况 试验组患者并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

在为头颈部放疗的患者进行功能锻炼指导时，传统的方法是护士单方面的说，不管患者有没有理解[15]，这种方法只注重“我做了”，却忽略了做的效果；其次，护士向患者反复进行宣教的频次较少，使患者很容易对宣教的信息进行遗忘。而本研究采用微信联合回授法的方式对患者进行干预，微信可保存聊天记录、图片、视频[16]，当患者对功能锻炼的内容淡忘或不清楚时，可随时随地浏览巩固，以加强信息记忆的效果。周海燕等[17]的研究表明,在全髋关节术患者的功能锻炼中应用微信，可加强患者对功能锻炼信息的掌握。俞红丽等[18]的研究也表明，将微信应用于脑卒中患者的功能锻炼中，可提高患者功能锻炼的正确性。回授法是一种双向沟通交流的方式，其目的是评估患者是否正确理解信息，从而将患者错误理解信息的风险降到最低[19-20]。回授法不仅有效地巩固患者已掌握的信息，而且将错误的或存在偏差的信息及时反馈给护士，护士对有错误或偏差的信息进行纠正及再评估，形成闭合环，直至患者准确地掌握理解[21-23]。在实施回授法过程中，护士应将患者错误信息出现的原因归咎于自己没有讲述清楚，这样才能将回授法的作用发挥到最大[24]。通过不断的提问和反馈，可以避免患者对关键信息的遗忘，加深对宣教内容的理解[25]，从而提高患者功能锻炼的准确性。本研究中试验组功能锻炼的准确性为“佳”的患者占46.5%，对照组仅为3.3%。林郁清等[14]的研究也证明，将视频宣教结合回授法应用于头颈部肿瘤放疗患者口腔功能锻炼中，可提高患者功能锻炼的准确性。

本研究中试验组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),这与试验组患者长期坚持正确的头颈部功能锻炼密不可分。护士将患者以朋友的身份添加为微信好友，使患者更加信任护士，因此，患者就会对护士交代的功能锻炼注意事项倾注更多的精力去牢记，患者功能锻炼的依存性也会大大提高。护士在患者放疗结束后的3个月内，继续通过微信和患者联系，为患者解答疑惑，并且不定期的通过回授法及时发现患者功能锻炼中的偏差并进行及时纠正，从而使患者始终正确掌握功能锻炼的方法，降低并发症的发生，这与陈建华等[26]的研究结果一致。

微信联合回授法是一种行之有效的方法，通过对头颈部功能锻炼及其注意事项的反复巩固，一方面避免了患者信息理解错误的风险，另一方面避免了随时间的延长患者将功能锻炼的方法淡忘。但本研究也存在不足之处，由于时间及人员有限，本研究选择的样本量较小，院后随访的时间较短。