大黄牡丹皮汤加味对盆腔炎性疾病后遗症免疫状况的影响研究

熊晓莉，王巧英，曾晓霞，李兆艾

(1.乐山职业技术学院，四川乐山 614000；2.乐山职业技术学院附属医院中医妇科，四川乐山 614800；3.山西省妇幼保健院妇产科，太原 030013)

盆腔炎性疾病后遗症是妇科常见病，西医临床常运用抗生素控制病情，由于抗炎药物较难进入包块，因而该病不易彻底治愈，当人体抵抗力降低或过度劳累时常诱发，导致其反复发作，提高了异位妊娠、不孕不育等的发生率[1]。盆腔炎性疾病后遗症性属中医学“癥瘕”“腹痛”等范畴，认为湿、瘀、结、滞是该病的主要病理改变，乃因湿热之邪入侵，郁伏胞中，气机阻滞，迁延日久，湿瘀互结，留滞冲任胞脉，积结成癥[2]。大黄牡丹皮汤是《金匮要略》古方，功用泻热破瘀、散结消肿。文献报道大黄牡丹皮汤灌肠治疗创伤后全身炎症反应综合征(SIRS)疗效明显，其对盆腔炎性疾病后遗症也发挥了积极疗效[3-4]。

研究证实[5]，盆腔炎性疾病后遗症患者的CD4+明显降低而CD8+明显升高，因而T淋巴细胞亚群出现平衡紊乱，机体处于免疫抑制状态，人体的细胞因子水平与细胞免疫密切相关，二者相互作用，共同参与盆腔炎性疾病后遗症的发生、发展。盆腔炎性疾病后遗症患者的促炎因子过度激活，抗炎因子被抑制，且二者水平变化有一定相关性，对盆腔炎性疾病后遗症的发生、发展具有共同促进效应[6]。文献报道大黄牡丹皮汤灌肠治疗SIRS，可通过调节患者的炎性反应系统和抗炎性反应系统之间的平衡紊乱，达到改善病情的作用[3]。本研究分析大黄牡丹皮汤加味对盆腔炎性疾病后遗症患者T细胞亚群、细胞因子的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2017年3月在乐山职业技术学院附属医院就诊的盆腔炎性疾病后遗症患者(经中医辨证均为湿热瘀结证)112例为研究对象，分为治疗组和对照组，每组56例。对照组：年龄27～40岁，平均(34.67±4.31)岁；病程8个月至2年，平均(1.34±0.17)年；治疗组：年龄26～40岁，平均(33.91±4.49)岁；病程9个月至2.2年，平均(1.28±0.18)年。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。盆腔炎性疾病后遗症诊断标准根据《妇产科学》制定[7]。(1)临床症状：下腹疼痛、坠胀，腰骶酸痛，行经期加重，白带异常，月经失调；(2)妇科检查：子宫常成后位，宫体、附件压痛及活动受限或粘连，盆腔结缔组织发生炎症时单侧或双侧附件区增厚伴包块；(3)B超：盆腔积液，盆腔一侧或两侧扪及包块。湿热瘀结证诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》制定。主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰骶胀痛，带下量多，色黄质稠。次症：低热起伏，神疲乏力，经期腹痛加重，月经量多或伴经期延长，小便黄赤，大便干燥或溏而不爽；舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。纳入标准：(1)满足盆腔炎性疾病后遗症诊断；(2)符合湿热瘀结证诊断；(3)年龄20～60岁；(4)未参与其他临床试验者；(5)患者自愿接受本治疗方案，且签署知情书。排除标准：(1)伴心、肺、肝、肾及造血系统等严重功能障碍；(2)既往盆腔手术或有盆腔疾病史；(3)伴恶性肿瘤等影响生存疾病；(4)近1个月服用同类药物治疗者；(5)体质过敏者。

1.2方法

表1 两组湿热瘀结证症状评分比较分)

1.2.1治疗方法 对照组：头孢西丁(深圳致君制药有限公司，国药准字H20083490)2 g，溶于0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每8小时1次。口服多西环素(广州柏赛罗药业有限公司，国药准字H20013375)，每次100 mg，每12小时1次。治疗组：在对照组基础上给予大黄牡丹皮汤加味治疗，药物组成：大黄20 g，牡丹皮10 g，桃仁12 g，冬瓜子30 g，芒硝9 g，败酱草12 g，金银花15 g，赤芍10 g，薏苡仁12 g，甘草9 g；常规煎煮分早晚内服，每天1剂。连续治疗2周。

1.2.2观察指标 湿热瘀结证症状评分:根据《中药新药临床研究指导原则》拟定，盆腔炎症状分级量化对下腹胀痛或刺痛、腰骶胀痛、经期腹痛加重、带下量多、色黄质稠、低热起伏、神疲乏力、小便黄赤及大便干燥记分,分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(4分)。血常规检查：记录治疗前后白细胞数和中性粒细胞比例。T淋巴细胞亚群变化：采取流式细胞仪测定两组患者治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。Th1和Th2细胞水平：采取流式细胞仪检测，CD4+干扰素(IFN)-γ+白细胞介素(IL)-4作为Th1细胞，CD4+IFN-γ-IL-4+作为Th2细胞。血清中细胞因子：抽取患者清晨空腹外周静脉血，室温下离心机3 000 r/min离心10 min，分离血清置于-70 ℃保存；于治疗前后采用ELISA测定血清中IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，IL-2试剂盒由上海远慕生物科技有限公司提供(货号YM-QP10157)，IL-4试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供(货号XF16181Q)，IL-6试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供(货号0-011926)，IL-10试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供(货号XF16183Q)，TNF-α试剂盒由上海妙聚生物科技有限公司提供(货号MJ0008)。

1.2.3疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》拟定。痊愈：下腹疼痛、腰骶胀痛等症状消失，证候积分减少大于或等于95%；显效：下腹疼痛、腰骶胀痛等症状消失或明显改善，证候积分减少70%～<95%；有效：下腹疼痛、腰骶胀痛等症状有所改善，证候积分减少30%～70%；无效：下腹疼痛、腰骶胀痛等症状无改善甚或加重，证候积分减少小于30%。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1一般情况 治疗过程中对照组并发其他严重疾病1例，中途出院2例，完成53例；治疗组1例资料遗失，完成55例。

2.2两组湿热瘀结证症状评分比较 治疗后，两组患者湿热瘀结证症状评分明显下降(P<0.01)，治疗组下降更明显(P<0.01)，见表1。

2.3两组患者疗效比较 治疗组患者总有效率为94.55%，明显高于对照组79.25%(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疗效比较

2.4两组患者白细胞数和中性粒细胞比例比较 治疗后，两组患者的白细胞数和中性粒细胞比例均明显减少(P<0.01)，治疗组减少更明显(P<0.01)，见表3。

表3 两组白细胞数和中性粒细胞比例比较

2.5两组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较 治疗后，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明显升高，CD8+明显降低(P<0.01)，治疗组变化更明显(P<0.01)，见表4。

表4 两组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较

2.6两组Th1和Th2细胞水平比较 治疗后，两组患者Th1、Th1/Th2明显升高，Th2明显降低(P<0.01)，治疗组变化更明显(P<0.01)，见表5。

2.7两组血清中细胞因子水平比较 治疗后，两组患者血清中IL-2、IL-4、IL-10明显升高，IL-6、TNF-α明显降低(P<0.01)，治疗组变化更明显(P<0.01)，见表6。

表5 两组Th1和Th2细胞水平比较

表6 两组血清中细胞因子水平比较

3 讨 论

盆腔炎性疾病后遗症与患者金刃损伤、劳逸失当、七情内伤等相关，以上因素引起湿热邪毒侵入胞中，与气血相搏，郁滞子宫、胞络，血塞不通，瘀积于胞宫，阻滞气机，湿瘀互结，留滞冲任胞脉，迁延日久，积结成癥，复因劳累、重感外邪而触发[8]。《景岳全书·妇人规·癥瘕类》记载：“瘀血留滞做癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣”。因而该病以湿热瘀阻为核心病机，湿热瘀阻是其最为常见中医证型之一[9]。故临床设立清热利湿、活血化瘀之法则。

大黄牡丹皮汤为《金匮要略》治疗肠痈便秘古方，具有泻热破瘀，散结消肿的功效。其中大黄苦寒攻下，泻下荡涤肠中湿热瘀结之毒，破瘀结使之速下；牡丹皮辛苦微寒，凉血活血，与大黄合用加强泻热破瘀之功；桃仁苦平，性善破血，与大黄配伍加强破瘀之功；芒硝咸寒，泻热导滞，软坚通便，与大黄合用荡涤肠中实热；冬瓜子甘寒，清肠利湿，排脓散结；败酱草清热解毒、祛瘀止痛；金银花性寒，甘凉轻清气浮，芳香透达，清热解毒，消散痈肿，既清气之热毒，又清血分之热毒；赤芍活血要药，且辛苦寒可凉血，故有凉血化瘀之功，可消肿散结，热得寒则清，瘀得辛则散，痈肿得苦则消；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去；甘草调和诸药；诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结消肿，使肠中湿热血瘀之邪尽祛，这与盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结证湿热瘀阻等的病机相一致。

本研究显示：治疗后，治疗组患者湿热瘀结证症状评分明显低于对照组(P<0.01)，总有效率明显高于对照组(P<0.05)。说明大黄牡丹皮汤加味对盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结证疗效确切，且优于常规西医干预。

T淋巴细胞亚群是维持人体正常免疫功能的基础，主要包括CD4+和CD8+两个亚群，其中CD4+T细胞可促进T细胞、B细胞及其他免疫细胞的增殖、分化，对免疫细胞之间的相互影响发挥调节作用，CD8+T细胞可抑制B细胞产生抗体，降低人体的免疫功能[10]。生理状况下CD4+T细胞和CD8+T细胞相互作用组成人体的T淋巴细胞网络免疫调节系统，而CD4+/CD8+是评价机体细胞免疫平衡的主要指标之一[11]。文献报道性盆腔炎患者体内CD4+T细胞和CD4+/CD8+明显低于正常情况，而CD8+T细胞水平明显增加，说明盆腔炎性疾病后遗症患者的T淋巴细胞亚群的平衡被打破，机体处于免疫抑制状态[5]。本研究发现，治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组，CD8+明显低于对照组(P<0.01)。提示大黄牡丹皮汤加味对盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结证可调节失衡T淋巴细胞亚群及细胞免疫功能的作用。

辅助性T细胞亚群主要包括Th1、Th2亚群，Th1应答与增强巨噬细胞介导的抗感染能力有关，Th2应答与感染慢性化与持续联系密切。研究表明[12]，手术、创伤等应激会破坏机体Th1与Th2细胞之间平衡，即抑制Th1细胞因子的分泌，而Th2细胞因子的释放增加。本研究显示：治疗后，治疗组患者Th1、Th1/Th2明显高于对照组，Th2明显低于对照组(P<0.01)。提示大黄牡丹皮汤加味可改善盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结证患者Th1/Th2的平衡紊乱。

人体细胞因子的表达与细胞免疫或密切相关，在盆腔炎性疾病后遗症发生、发展过程中会出现细胞因子和T细胞亚群的异常，二者动态平衡发生紊乱，并且具有一定的相关性，共同参与盆腔炎性疾病后遗症的发生、发展[13]。研究证实[14]，Th1细胞能够产生IL-2、TNF、IFN-γ等因子，经这些细胞因子参与机体的细胞免疫；Th2细胞可产生IL-6、IL-5、IL-4及IL-10细胞因子，经这些细胞因子参与人体体液免疫。文献报道盆腔炎性疾病后遗症发生、发展过程中，促炎因子与抗炎因子的动态平衡发生紊乱，促炎因子过度激活，而抗炎因子被抑制，且二者表达存在一定相关性，在盆腔炎性疾病后遗症病情发展及结局中起到调节作用[6]。本研究结果显示：治疗后，治疗组患者血清中IL-2、IL-4、IL-10明显高于对照组，IL-6、TNF-α明显低于对照组(P<0.01)。IL-2由Th1细胞所分泌，通过结合T细胞、单核细胞等表面IL-2受体，调节免疫和增加机体抗感染能力的作用[15]。IL-4是由Th2 细胞分泌的抗炎因子，抑制促炎症细胞因子产生的功能，减轻炎症细胞过度活化[16]。IL-10主要由Th2细胞等分泌，通过参与调节免疫细胞、炎症细胞等多种细胞，可拮抗炎性介质，下调炎性反应[16]。TNF-α是重要的促炎因子，可通过促进其他炎症因子的分泌及增强炎症细胞外蛋白的分解参与机体炎性反应，导致盆腔炎性疾病后遗症患者组织损伤[17]。IL-6与其受体特异性结合后，通过诱导细胞分化及产生大量免疫球蛋白，促进炎症发生、发展，是早期预测、诊断盆腔炎的有效指标[17]。因此在大黄牡丹皮汤加味治疗盆腔炎性疾病后遗症过程中，可能通过调节以上促炎和抗炎因子达到治疗作用。

综上所述，大黄牡丹皮汤加味对盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结证疗效明显，通过改善患者T淋巴细胞亚群紊乱而调节体内抗炎和促炎因子的释放可能是其作用途径之一。由于条件所限，未能研究该疗法对急性盆腔炎患者进行干预，且对于免疫-炎症网络系统的研究还在初探阶段，对于其内在联系还有待于进一步探讨。