大医院大门诊，还能走多久

分级诊疗制度实施背景下，针对门诊的政策不断来袭，大医院大门诊格局恐有质变之势。

5月，一次以学科为主题的采访中，华东某三甲专科医院院长主动向《中国医院院长》杂志记者说起，年中医院外围建筑修整完毕后，当前不到30万人次/年的门诊量将得到较大扩充，但他内心有些不安，“当前政策似乎在控制三级医院的门诊。”

时隔三年，一阵缩减三级医院门诊的“旋风”又从上海猛烈刮起。上海邻近区域，意欲扩大门诊量的医院岂能不无忐忑？

三年政策演进 医院走向台前

2015年初夏，上海政协召开的“深化公立医院改革”专题协商会传出消息，“未来，三级医院和专科医院将不设门诊，只接受疑难杂症患者和住院患者”；之后有医界意见领袖发文称此设想有“画饼”之嫌，过于超前；事关民众就医，“慎用行政力量”的主题评论也席卷各大主流媒体，最后以上海市卫生计生委回应称“这是理想模式，目前没有”而收尾。

尽管如此，汇聚了行业一线、政策一线资深人士的高层次政协会议上的消息绝非空穴来风。时年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》作为纲领性的文件发布，其中重磅的“分级诊疗试点工作考核评价标准”给出了一系列明确硬指标，到2017年：居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例≥65%。

因此，这注定了2017年会出现各地政策的密集响应。

这一年，政府之外，医院开始表现出较高的主动性与积极性，不乏有三甲医院内部发文提出明确的“控门诊”目标，但根据《中国医院院长》分析与调查，其中“言过于实”色彩浓厚。比如，西部某省三甲医院提出将日均门诊量控制在7000人次，但该院年门诊量实际就在170万人次左右，与提出的目标并无落差；西部另一省份提出的将省会城市三级医院门诊量削减25%，记者采访得知，当地医院对如此大幅的削减也普遍表示“不能接受”，面临卫生行政主管部门领导换届，这一政策当前处于搁置状态。而地处经济社会相对发达区域，某家医院提出的全面取消窗口挂号、非急诊全预约，或者取消普通门诊，现实成效是各家门诊量几乎没有下降甚至个别医院出现逆势上升，有知情人士对记者直言这是“做表面文章”，“普通内科被分流到了细分的内科或者全科，今年门诊量比去年同期还上升了很多。”

但记者采访的数位专家却十分看好仁济医院的举措，也就是最新一波“旋风”刮起的中心所在。2018年3月，上海交通大学医学院附属仁济医院关停普通内科门诊，自上海医疗行业的核心内部打出一计猛拳。“尽管没有提门诊量下降的明确目标，也不是削减门诊的大动作，但意义很大，仁济医院可谓走上了‘未来之路’”，上海复旦大学医院管理研究所所长高解春对仁济医院此举高度评价，“实行预约、限号的医院不少，但真正关停、取消普内科门诊的医院几乎没有！”上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林也表示，仁济医院此举是有情怀、有底气的表现！

4月，国家发展改革委办公厅、原国家卫生计生委办公厅联合发布《关于印发疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知》，全国113家入库医院，仁济医院榜上有名。《通知》特别明确“严禁项目医院借机盲目扩张”；有专家分析，大型三甲医院将根据规划快速转型，将科研力量集中在疑难杂症上，会逐步关掉普通门诊，而常见病诊治将通过医联体等延展服务，把患者留在下级医院。

杭州某媒体就文件精神采访浙江省卫生计生委时，医政处相关负责人明确表示，浙江省将不采用行政手段一刀切关闭普通门诊，而是通过推进分级诊疗等政策加以引导。这位负责人还表示，主管部门会加强对医院功能定位的评价，让三甲医院的专科特色更加明显。

对三甲医院门诊的关注、评论一再升级。5月，北京协和医院公共卫生学院教授刘远立在成都一次行业会议上介绍，“我们曾经做过一个研究，现在三甲医院的门诊患者中有35%以上是根本不需要到三甲医院看病的。”金春林也向记者坦陈他的评估，“截至当前，我国三级医院的门诊量没有下降，增幅尽管在放缓，但相比整体趋势而言，三级医院的增速仍相对较高”（图1）。围绕专家点评与整体趋势，记者试图探明仁济医院取消普内科门诊的详细逻辑。

仁济医院关停普内科门诊为哪般

“我们不否认有响应政策的因素，但不是主要原因。”接受《中国医院院长》采访时，仁济医院关停普内科门诊的新闻热度趋于冷却，当医院门诊部主任孙晓凡在记者面前打开一份长达50多页的相关情况介绍PPT文件时，记者也惊讶不已，这绝对是酝酿已久的举措。

PPT文件中相当部分是上海申康医院发展中心对三甲医院病种考评、绩效评估的数据，孙晓凡表示不便公开，但“与门诊举措关联不小，是激励门诊引流更多含金量高病种、病源的重要动力”。她继而详细向记者展示了医院近年的门诊结构变化、专科门诊驱动日间手术腾飞以及普内科门诊的具体情况。

从普内科门诊说起，这是一个由20多名医生组成的以出门诊为主要任务的团队，“没有病区衔接，人员成长空间不大。”孙晓凡介绍，在做了详细的病种分析之后，医院管理层达成共识，普内科门诊承担的诊疗任务与基层医疗机构高度重合，维持的必要性不大。同时，顺应医院人力配备的通盘考虑，除4～5位临近退休的医生外，医院给予了其他医生更合理的分流。在被记者问到此举是否为进一步控制药占比时，孙晓凡表示，该门诊关停前的药占比并不高，长期在40%上下，远低于心内科的药占比，但“三甲医院不可能关停心内科”，病种因素是更重要的考虑。

图1 2014-2018年，第一季度三级医院诊疗量与全国卫生机构总诊疗量对比

优化病种，门诊结构调整，大力发展专病门诊，仁济医院从2012年就重点推动这项工作。孙晓凡介绍，当年医院普通门诊、专病门诊的占比分别是60%、16%；至2017年，这一悬殊对比完全改观，专病门诊的比例升至约32%，普通门诊下降到47%。“专病门诊由各临床科室主导推出，当前泌尿科每周有65个班次的专科门诊，以主治这一层级的医生为主力，顺势形成了专病门诊与日间手术无缝衔接的状态。”她解释说，日间手术对质量与效率要求较高，但疑难复杂程度不会特别高，“大专家未必有浓厚兴趣来做，但主治医师经历了台上较严格的培训，日间手术上正可以做到能力承接与提升。” 当前，医院日间手术中三、四级手术的比例已经高达40%。

与仁济医院隔路相望，这家社区医院中午时分也有数位患者在等候开诊。

可见，门诊结构调整事关医院医疗服务布局完善、医院青年人才培养以及人力配备的更加合理，普内科门诊关停背后有着缜密逻辑与宏大格局。

孙晓凡介绍，医院推出该举措前夕，专门召开了新闻发布会，由常务副院长王育向媒体与公众解释情况，并做好了应对举措，门诊秩序过渡十分平稳。“上海社区医院全科医生培养力度很大，2017年进一步做好延伸处方，基本药物以外的遴选药物从此前50多种扩大至500多种，基本上做到了与三甲医院一致。”孙晓凡表示，以往在仁济医院普内科就诊的疾病类型，“我们做了分析，基层完全可以接得住。”

做过临床医生，通过公务员考试进入上海市卫生计生委参与过资源规划、医政管理工作，孙晓凡表示，仁济医院的领导班子与管理团队具备较强的政策敏感度，除普遍认同单体机构的高效之外，医疗体系的效率同样甚至更加重要。

体系效率的提升需要一个切入口，也需要三甲医院分流患者的实际行动。仁济医院关停普内科门诊，分流一批常见病、多发病患者，不失为一次稳妥的尝试。

稳妥即在于不对医院的运营构成压力。据了解，仁济医院2017年的门诊量相较2016年只增加了4万人次，维持“零增长”也是仁济医院领导班子确定的2018年具体目标，同时建设一批专业特色明显的亚专业专病门诊，做到精细化预约分诊也是重要目标。

三甲医院大门诊的动因分析

可以“零增长”，可以控制增长率，但讳言缩减与下降，几乎成为相当数量三甲医院的“门诊共识”。原因何在？一位国内著名医管专家曾表示，医院是以门急诊服务和住院及手术医疗服务作为核心医疗服务；对于中国的三级医院来说，门诊占据了三级医院40%～50%的医疗服务份额。

与此同时，门诊也占据了医院收入的相当比例。日前，医药综合改革已在全国范围内推开，在药品加成全面取消的背景下，记者对北上广十多家三甲医院的随机调查显示，绝大多数医院门诊收入占总收入略高于40%，受医保支付倾向门诊的政策影响，北京几家医院门诊收入中占比高于50%。调查中只有广东省人民医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊收入占比较低，为30%。缩减门诊对医院运营造成的压力有多大，可想而知，尤其是在刚刚集体经历了药品加成取消“亏损洗礼”之后。

来自医院管理层清晰的声音，公立医院改革于去年全面推开后，政府投入与补偿不足，医疗服务价格调整不到位仍是全国普遍情况。杭州一家公立儿童医院院长就曾向本刊透露，尽管儿科在近两年又经历了一轮服务价格上调，但通过上调增加的收入，自己医院一年只有300多万元，当地的龙头医院浙江省儿童医院一年通过价格调整增加的收入也只有3000多万元，与政策划定的“亏损”部分三成由服务价格上调补偿仍有较大落差。

采访中，上海某三甲医院副院长举例，尽管药品加成取消了，但出于学科发展的需要，医院药学部近年招人的节奏反而加快了。但随之而来的成本问题，只能在内部消化。他感慨三甲医院运营成本高，尤其是近年人力成本的上升令管理者深感压力。

“医院、医生只能‘以量换价’”，上海另一家医院院长直言不讳地告诉记者，“当前上海公立医院医生的工作量普遍超负荷1/3，为的是维持医院的营收平衡，维持与医生职业特性相称的较高收入。”

记者曾亲眼目睹北京某三甲儿科医院医生一上午就将一瓶速溶咖啡当水喝，一为提神解渴，二为节省如厕时间，因为她一上午要看的门诊号有50多个。

不看这么多门诊行不行呢？有专家告诉记者，门诊是各医疗单元的前哨与窗口，是引流患者的重要渠道，过去数年三级医院经历了一次又一次的扩容，人员规模也在持续扩大，“门诊量降低、门诊收入减少，医院住院量减少、空床率高了怎么办？医院、医生收入减少了怎么办？”

金春林也表示，从卫生经济学的角度看，门诊投入小、风险低，在各医疗单元中投入产出比更高。记者此前采访一家刚通过HIMSS7级的三甲医院时，该院一位神经内科专家就高兴地告诉记者，借助嵌入了人工智能的问诊系统，一上午只需要3个多小时，就能完成50名左右患者的问诊。而在门诊单元嵌入互联网、智能导诊、缴费、查询工具实现分时段就诊、减少排队，改善门诊秩序、提升患者满意度的医院更是不计其数。借此可以看到，顺应医疗需求与趋势，医院愿意加大对门诊的投入，毕竟投入产出比还是高的。

更有专家向记者表示，在当前国家经济增长放缓、基本医保基金筹资增长乏力的背景下，医院因被拖欠费用而推诿患者的现象时有发生，“在医保兜不住的情况下，门诊收入中医保支付比例普遍较低，不失为医院维持稳定现金流与收入来源的‘自留地’。”

国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院教授刘国恩就表示，无论是从大医院的利益关系来看，还是从老百姓已经长年形成的就医意识来看，取消三级医院普通门诊短期内实施起来都是有困难的，需要时间来适应和调整。

除利益关系、就医习惯之外，资源投入，医疗服务定价机制也是关联因素。“不可否认，我们过去多年对卫生资源的投入呈‘倒三角状’，三甲医院汇聚了最多的好医生、拥有最好的设施设备及诊疗环境。”北京市医改办原主任韩晓芳曾坦言，这是造成三甲医院对患者形成虹吸效应的重要原因。

广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波则表示，除资源投入以外，长期以来医疗服务的定价机制没能以人为本、以医生为本，而是以医疗机构的等级为衡量标尺；同样的一项医疗服务，如果在三级医院的定价更高，支付方也愿意买单，医生一定会选择向高级等的医疗机构流动。他期待医疗服务定价可以与医生的职级、职称挂钩，而非与执业机构等级挂钩。

改变医疗服务的定价机制需要时间，改“倒三角”为“正三角”需要时间，一切都需要时间，但门诊量真正下降，也已经做到和发生了。

门诊量明显下降，只此两例

在这里不得不首先介绍的是2017年4月在全国出现轰动效应的北京市医药综合改革。自2012年五家市属医院试点医药分开、实施“医事服务费”五年之后，2017年4月8日，一夜之间，医改政策在全市3600多家医疗机构全面推开。

根据北京大学国家发展研究院刘晓云教授团队专题调研报告的结论，医疗机构门急诊服务量变化情况中，2017年4-10月与上年同期相比，三级医院的门急诊服务量下降达12.11%。直至当前，根据北京市社保局在有限范围内发布的信息，三级医院门诊量与医改前同期比较整体仍呈现大于5%的降幅。本期报道将另设专篇介绍具体情况。

如果说北京三级医院的门诊量下降是自上而下的推动，那么广东省人民医院门诊量从2014年创历史最高的440多万降至当前400万以下，促成明显降幅则带有更多自发的成分，也值得更多三甲医院学习借鉴。

2017年接受本刊记者采访时，广东省人民医院院长庄建特别介绍了医院调控门诊的举措，“调控并不是用简单粗暴的方式把门诊降下来，而是利用国家分级诊疗政策，和周边基层医疗机构进行合作来推动门诊量逐步下降。”

上述采访中，庄建总结表示，多年前医院就开始考虑从既往的药品依赖向技术依赖和更专业化的方向转型。现在，从常见病、多发病诊治向疑难危重疾病诊治转型已成为全院上下的共识。从另外一个角度讲，医院正从服务于大众化的患者群体向更专业化、有特定需求的患者转化，更多注重于专科性质的病患。

病种的变化让广东省人民医院管理者自豪并赋予其更高的意义，“省医患者的病种近三年经得起查考，绝大多数与三甲医院的定位相匹配。很多人以为医改政策和学科建设人才培养没有关系，其实关系太密切了，光优化患者结构就会培养出一大批工匠式的医生，或者叫具有‘工匠精神’的医生，这才是院长的使命和愿景。三甲医院的院长要帮助医务人员成名成家，学会治大病、治重症。”医院党委书记、广东省卫生厅原副厅长耿庆山在一次行业会议上的发言慷慨激扬、振聋发聩。

1 中山医院编撰的《专科专病门诊手册》，正是为了给社区医生转诊患者提供参考。

2 瑞金医院当前已经实现专家门诊全预约。

上述表达也是医院自降门诊量的源动力。2016年，广东省人民医院关停一家以接诊常见病为主的分院门诊部后，2017年底，医院又果断将南海平洲分院一年20多万的社区门诊关停，全部专科化。

相比2016年分院门诊关停，去年底院内医务人员表现平静而欣然，因为“医务人员也尝到了甜头”。耿庆山介绍，2016年作出这个决定时，当时很多医生护士有意见，但分院门诊部改造成为肺癌、乳腺癌的专科病区开业后，就诊人群“旺”得不得了，病源结构调整了，收入也上去了。之后，医院进行了专门的卫生经济学评价并发现，接诊20多万的社区患者产生的效益和接诊5万专科患者的效益相比，接诊专科患者比接诊社区患者要好得多，医生还轻松了很多。

在门诊量不断下降的同时，广东省人民医院住院量却每年保持5%～6%的增长速度；在床位数固定不变的情况下，这就要求必须缩减住院天数，提高管理效率。医院整体管理思路、发展战略的变化带来了效率提升、定位凸显。本刊曾评价，类似的变化都在医改趋势的指引之中，但自我革新让这些变化在广东省人民医院来得更为直接和猛烈。

6月初，广东省卫生计生委正式启动高水平医院建设“登峰计划”，首批作为“登峰医院”的5家医院中，省人民医院位列其中。广东省卫生计生委介绍，项目配套资金将由省财政厅直接拨付至项目医院，由重点建设医院自主预算管理及使用，用于学科建设、人才引进和教学科研平台建设。紧跟其后的一句话很惹眼，“原则上不得用于基建”！

专科专病门诊未来将成主导

与“登峰计划”宗旨相同，上文提及的《关于印发疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知》发布后，出于对浙江省三家入库医院的关注，以及对仁济医院关停普内科门诊引起业界反响的跟进，杭州某媒体逐一走访了浙江大学医学院附属第一医院、第二医院以及省肿瘤医院三家医院的门诊。

记者发现，普通内科、外科门诊在这几家医院均有保留，只是被淹没在了上百个不同的细分专科中，“得费神筛选好一阵子”；比如浙大一院的内科就有80多个专科门诊，记忆障碍专科门诊和记忆减退专科门诊还并列推出，“分工之精细”让人叹为观止，同时也会不知所措。记者就目睹数位一头雾水撞进来的患者，最后“经现场导医指导，被分流到相应专科挂号就诊”。

不可否认，发力专科专病门诊可谓全国各地三级医院门诊的发展要务。在主管部门加码引导三级医院功能定位回归的背景下，上海更是走在了全国的前列。申康医院发展中心自2013年就启动了基于DRGs的病种难度考核，据中心副主任郭永瑾介绍，在这个过程中，18家（50%）医院高难度病例数量持续增加，8家（22%）医院病种难度指数CMI值持续上升；2017年，22家（61%）医院的高难度病例比例、17家（47%）医院的CMI值高于2016年的水平。

2017年上海新华医院普通门诊就诊人数占比下降2.53%；专家、专病门诊就诊人数占比上升6.6%。

专科专病门诊功不可没。以2017年上半年CMI值居上海前三强的复旦大学附属中山医院为例，医院近年来为鼓励临床开设专科专病门诊出台了系列措施，门诊部主任崔彩梅告诉记者，以科室为单位，副高以上医师领衔即可申请开设；申请后有3个月就诊人次不受限的保护期，保护期后也仅要求每半天门诊的患者人次不少于10人；但开设后必须一直延续，保持常态是必要条件。医院为此还专门编撰了《专科专病门诊》手册，对院内常规开展的200余个专科专病门诊的诊疗特色、门诊时间和地点进行了整理告知，供社区医生转诊参考之用。

学科优势突出、名院名科效应辐射全国，瑞金医院当前推出的专科专病门诊也达200多个。副院长陈尔真在接受记者采访时介绍，近两年，瑞金医院门诊总人次增长维持在1%左右，而专病门诊人次增长超过20%；同时，医院常态化开设36个多学科联合门诊，专门解决疑难、复杂、罕见疾病的诊治，近两年就诊人次维持20%的增长速度，年就诊人次超过5000例。

当前，瑞金医院专科专病门诊主要由该领域经验丰富的副主任医师和高年资主治医师出诊，MDT门诊做到每周开设2～3场，陈尔真感慨，医院近年在疑难病及专病门诊领域投入了较强的人力支持。

坚持强专科、大综合的发展路线，上海交通大学医学院附属新华医院门诊量常年居上海市前列，副院长潘曙明向记者介绍，儿科专业优势突出，尤其是在儿科医疗资源紧张的环境下，医院近年门诊量仍维持微涨的态势。

去年7月，有媒体记者探访上海多家儿科医院暑期就诊高峰时发现，普通感冒咳嗽、发热患儿扎堆就诊的现象有所减少，而专科优势凸显，诸如皮肤科、眼科、泌尿外科等专科门诊患儿数量正在显著增加，择期手术、疑难杂症患儿就诊比例同比明显增长。

潘曙明介绍，2018年医院绩效考核方案已删去“诊疗人次、住院人次”等常规指标，进一步突出对专家门诊、重点病种诊疗等方面的考核。医院门诊2017年严控输液指征，对感冒、发热等常见病患儿进行分流，医院总体门诊量略微下降，但优势专科的就诊量始终居高不下。

据悉，新华医院正采纳创新性的各类举措，比如组建更多专科专病医联体，达到一定程度分流患者的效果。潘曙明介绍，新华医院就已经在上海市内外共30余家医联体成员单位内展开了专科、医生之间的在线培训、讨论、会诊等系列联动，医院各特色科室均业已展开在线诊疗的排班。

采访中，潘曙明还告诉记者，他十分看好港大深圳医院以专科为主、全科为辅，“全科+专科”的门诊模式。

港大深圳医院门诊模式的可复制性

“以专科为主，确保了三级医院的适位病种，以及在疑难危重症领域的功能定位；而以全科为辅则基于当前国内全科医生队伍不强大、基层首诊能力与受信程度均不高的现实。”潘曙明向记者具体解释了他看好这种门诊模式的原因。

港大深圳医院官网显示，医院常规开设20多个内科专科门诊与20个外科专科门诊，另有骨科、皮肤、肿瘤、中医、麻醉、康复、眼科、耳鼻喉、口腔、人工辅助生殖等专科门诊；除全科门诊之外，医院另设普内儿科门诊。据记者了解，同期开诊的全科门诊诊室大概有6～7间。

这是一家是由深圳市政府全额投资，并引进香港大学现代化管理模式的大型综合性公立医院。在不同于一般公立医院的管理模式下，医院全科门诊实行“打包”收费制度，每次200元（原来130元，后调整），包含挂号费、诊金、基本检查、非严重伤口处理费及7天内基本药品费等，基本检查包括X光拍片、血常规等，但不含CT、核磁共振等大型设备检查。专科诊查费从2013年起上调为100元/人次，且仅为诊金，患者的检查费用和药费按其他同级医院收费标准另计。对深圳医保参保人而言，诊查费中14元可由医保统筹基金支付，86元要从个人账户支出。

在某挂号平台，记者点击该院眼科号，自动弹出的文字提示挂号者，“是否有专科疾病诊断证明或相关检查报告单？”这为专科就诊者设置了一定的就诊门槛，避免了各方面不必要的损耗，提高了效率。

系统还提示道，18岁以下筛查近视（视物模糊、屈光不正）需要散瞳验光的青少年及儿童，请预约当天特定时段号源，散瞳验光检查都有适当延长期限。针对患者日常检查需求，医院将分诊程序通过挂号渠道前置，一定程度上确保了专科就诊的适位。

2015年深圳本地媒体的报道中，到港大深圳医院就诊的患者曾经抱怨专科100元的诊金过高，且只有科室信息而没有医生信息供患者选择构成另一“槽点”。

深圳市卫生计生委和医院则在回应舆论时表示，专科门诊100元诊金是港大深圳医院的改革亮点之一，目的是提升医务人员的知识价值和技术价值，体现医院团队诊疗服务的特别优势。虽然100元诊金比传统公立医院的挂号费普遍要高，但港大深圳医院的人均总医疗费用在深圳市处于较低水平。

根据港深合作协议，2017年初，医院和其他公立医院一样走上了“财政补助自负盈亏”的道路。记者采访得知，医院日均门诊量自2016年的5000人次上升为当前的6000多人次，仍然低于此前协议计划的8000～10000人次。但第二任院长卢宠茂2016年底上任时就表示医院不会刻意追求数量，将通过改革收费、问责员工绩效、提高医生效率等方式来增加医院收入。