门诊“关停”连锁反应之诊所热兴起

三甲医院医生外出开诊所或为分流患者、促进基层首诊的良方。

“走，开诊所去！”这大概是近年来各方对三级医院医生，尤其是内科医生最嘹亮的喊话。

“从2017年七八月份到现在，关于诊所的会议我陆陆续续参加了十几场，都觉得人声鼎沸。”这来自从协和出走的微博大V于莺，在丁香园“2018年诊所大会”上的发言。

尽管只是丁香园医院发展大会的分论坛，这场诊所大会的热度不同一般。据主办方透露，“诊所大会”是参会名额最早满员的论坛，报名参会的人中42%是诊所管理者（已开诊所），24%正在筹备诊所，9%是医药投资等相关行业。其中，24%筹备诊所的主体中包含了大量公立医院在职医生。

诊所热，数据、政策在说话

根据国家卫生健康委员会官方数据，诊所的增长率正逐年递增（图1）。整理相关案例（见链接）也看到，2016年以来，三甲医院出走医生开办诊所迎来高峰期。

日前，上海传来消息，放开全科诊所等机构规划限制并转向备案制，支持注册全科医生自主执业开办全科医生诊所。截至记者发稿时，相关文件已正式发布。有专家透露，国家卫生健康委员会医政医管局正就诊所等医疗机构设置规划进行政策修订，“放开的趋势十分明确”！

政策松动早已显现。2015年，北京市卫生计生委一次工作会议明确，鼓励有条件的医生在社区开办私人诊所。国家层面，2017年5月，《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》提出个体诊所设置不受规划布局限制。2017年底公布的《中医诊所备案管理暂行办法》，一改传统诊所开办须经过申请、公示、设置批准、环保、消防、验收、发证7个环节的复杂流程，由审批变为备案，只须申请和发证两个环节，大大缩减了流程与时间成本。

图1 2010-2016年，我国诊所数量及增长情况

业内外期盼政策细化

“不给大医院的医生松绑，分级诊疗七八年都不一定能实现。”2018年两会期间，全国人大代表耿福能建议国家卫生健康部门支持大医院医生开门诊，并给予政策支持。

将分级诊疗推进的速度与大医院医生“松绑”度相关联，非一家之言。2015年，《人民日报》一篇评论文章曾将公立医院比喻为“大坝”，“坝内水满为患，坝外一片干枯，形成了巨大的‘堰塞湖’”。公立医院积蓄了大量优质人才，却因体制等原因无法释放到市场中。

广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波就向记者表示，欧美等发达国家基层首诊率之所以高，在于有一批在大医院经历了轮转、高质素的医生开的诊所做好了患者放心的“守门人”。国内三甲医院不妨“脑洞”开大一点，鼓励有名望的医生外出开办诊所，双方就疑难重症转诊签订协议，更能构筑优化诊疗秩序，也能发挥好三甲医院应有的功能。

上文提到，北京从“允许”到“鼓励医生在社区开办私人诊所”，一度获得专家集体点赞和媒体高度关注。《北京晚报》记者在深入医生群体调查中却发现，精力不够、工作超负荷成为“自办诊所”的最大障碍，中日医院一名医生表示还是“跟现有的社区医院合作”来得更现实一些。一来社区医院在北京已经分布得非常广泛；二来社区医院在医保报销、药品管理上有着相对成熟的基础，不会牵涉出诊医生太多精力。这名医生同时表示，即便跟社区医院合作，也应该有更多配套措施跟上，比如如何给予大医院医生支持，从而调动他们的积极性？如何破解社区医院收支两条线造成其引进专家动力不足的问题？

开诊所，没那么容易

开自己的诊所，想要或者已经迈出这一步的绝大部分医生都意识到，开诊所，没那么简单！尤其是在北上广深等一线城市，场地租金、人力成本，各方面的资金消耗构成了重重负累。

2017年，北京儿童医院原院长助理、眼科主任，从医37年的于刚，创立了自己的眼科诊所——美和眼科。这一年，他60岁，已值退休年龄，以深厚的资历作为后盾，让创业显得游刃有余。但于刚在2018年5月诊所开张一周年之际撰文表示，“创办美和的每一天，我都想放弃！”

把诊所一步步落地有多难，他表示，每一位创业的医生都感同身受，“审批就是最大的难关，不仅是医疗审批，还有消防、安全等一系列的环节。”

做与三甲医院不一样的精品，以信念做支撑，于刚适应了全新的工作模式：在装修的工地上面试工作人员，为了诊所墙纸跑装修市场，让医疗与商务充斥每一分钟的工作时间，从零开始培养运营团队……一年过去了，他表示，曾经“新庙旧和尚能否念好经”的纠结终于有了结果，当前诊所手术已经约到了两个月以后，部分专家的日门诊量已经突破70人。

因筹建“体制内医生集团”而闻名的阜外医院孙宏涛医生，也曾动过开诊所的念头。但2015年前后一番与资本的接触，他深感投资方的谨慎态度，“担心资本回报比较慢，不太愿意投钱；但诊所前期肯定是不赚钱的，资金需求大，如果诊所没特色，多半还要赔钱。”

头顶“网红”与资深院长光环的段涛在2017年正式退休后，投身诊所业务之中，加入某移动医疗公司打造中高端社区连锁诊所。他在丁香园诊所大会上分享了自己的女儿在公立口腔医院专家号和高端口腔诊所间选择了后者的故事，尽管花费差距近10倍，但他理解，“妇产、口腔医疗中含更多体验式服务的价值，这也是相关高端诊所能持续受资本热捧的原因之一。”而谈到自己正在从事的事业，他表示并不容易，并笑言作为“网红”，深感口碑转化率“挺低的”！因此，段涛对诊所爆发式的前景并不看好，并放言“两年之内诊所将现倒闭潮！”

“尽管分级诊疗背景下，我们认为三甲医院医生外出开诊所是分流患者的良方，但也不得不正视这类诊所发展面临的巨大挑战。”上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林在接受记者采访时谈到，国家近年对基层医疗机构、数目众多的社区医疗卫生中心的投入可谓巨大，硬件、设备投入，人员配备，“强基层”的力度前所未有，“这类机构有着得天独厚的政策优势，发展也步入了一个新的阶段，民营诊所很难与之正面竞争。”

金春林介绍，在德国，政府对提供全科及基本医疗服务的民营诊所，采取与公立机构一视同仁的补贴模式，既保障了基本医疗服务供应的充足度，也构筑了积极的竞争环境，对效率和质量都有很好的促进。

孙宏涛也与媒体分享，自己到台湾出差期间曾惊讶于台大医院和长庚医院附近寸土寸金的街上竟然遍布数百个诊所，高昂的成本如何承受？后来他得知，诊所每看一位患者，台湾省政府都会补助300台币，这样一来，医生就不必担心房租的压力，但在大陆地区，“政府对民营诊所的补贴呈空白状态，另外，医保也很难马上覆盖到私人诊所，这些都在无形中限制了医生的选择。”孙宏涛的困惑与诉求代表的恰是医生们的心声。