冠状动脉痉挛致晕厥一例

杜梦阳，袁晋青

1 临床资料

患者女性，45岁，因“发作性胸痛2年，胸痛后晕厥1个月”于2018-03-06入院。2016年于晨起散步遛狗时出现胸骨后疼痛，伴轻微出汗，无胸闷、憋气、发热，无头晕、黑矇、意识丧失等，每次持续5 min左右可自行缓解，数日发作一次，午后剧烈活动无发作。2016-12于当地医院行冠状动脉造影显示左前降支狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%，第一对角支狭窄70%，未进一步治疗。于2018-02-09清晨遛狗时再次出现胸痛，症状同前，伴轻微出汗并感到热流上涌，双手扶物支撑继而晕厥倒地，摔伤唇部，无大、小便失禁，10 min后苏醒无不适，可步行回家。后就诊于当地医院给予阿司匹林、地尔硫草卓、尼可地尔口服至入本院无再次胸痛及晕厥发作。既往高血压病史、高脂血症病史、被动吸烟史。无早发冠心病家族史。查体无特殊。

入院后完善检查，未予用药，心电图、动态心电图、超声心动图（左心房内径31 mm，左心室舒张末期内径45 mm，左心室射血分数68%）未见异常，拟择日复查冠状动脉造影。2018-03-09凌晨3：05 睡眠中再次发作胸痛伴出汗，脉搏间断不能触及，血压测不出，血糖6.6 mmol/L，心电监测：窦性心律，短阵室性心动过速，心率55～65次/min。心电图：窦性心律，aVR导联ST段抬高0.2 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V2～6导联ST段压低0.2～0.3 mV，T波倒置（图1）。给予吗多明气雾剂先后共5次，喷服后症状逐步缓解，3:20复查心电图：窦性心律，aVR、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～6导联ST段回到基线水平，T波直立。急查心肌梗死三项阴性，血K+3.0 mmol/L。

2018-03-12局麻下行冠状动脉造影发现：左前降支狭窄50%～80%，第一对角支狭窄80%，左回旋支斑块，右冠状动脉斑块。血管内超声显示，左前降支管腔横截面积3.4 mm2，于左前降支置入Fire hawk 3.0 mm×1.8 mm支架1枚。

出院予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、匹伐他汀4 mg qn、尼可地尔5mg tid、单硝酸异山梨酯缓释片60 mg qn、地尔硫草卓缓释胶囊90 mg qd、吗多明0.7 mg prn喷服。并嘱其家属戒烟、患者避免清晨户外运动，保证血钾正常范围。3个月后电话随访无胸痛及晕厥发作，复查24 h动态心电图无短阵室性心动过速及ST-T改变。

图1 患者2018-03-09凌晨3：05 睡眠中再次发作胸痛时心电图

2 讨论

患者的临床表现开始为非典型变异心绞痛，随着病情发展，左前降支的狭窄加之痉挛发作导致缺血引发室性心律失常导致了晕厥发作。结合心电图大部分导联的ST-T改变考虑痉挛为弥漫性，只是由于左前降支存在固定狭窄缺血最为严重导致短阵室性心动过速。患者发作均在夜间及清晨，故将硝酸酯类的药物调整为睡前口服尽量覆盖痉挛的发作时段。此外患者发作时血钾偏低也可能是缺血容易诱发短阵室性心动过速的原因，故在基础治疗之外应注意保证血钾正常。

回顾住院期间的发作时血压测不出几近意识丧失，考虑到硝酸酯类可能会导致血压进一步下降引发阿斯发作，我们尝试给予吗多明气雾剂喷服。患者在喷服吗多明后即刻症状减轻，缓解冠状动脉痉挛的效果显著，且未出现血压的进一步下降。吗多明为特殊类型速效、长效血管扩张剂，尽管目前此类药物临床研究数据有限，可以在冠状动脉痉挛的急救治疗中进一步尝试。

器械治疗方面，尽管原则上单纯冠状动脉痉挛不主张支架置入术，我国共识中推荐了冠状动脉中度以上狭窄（特别是顽固痉挛患者）能从介入治疗中获益，加之患者短阵室性心动过速考虑为左前降支缺血所致，因此我们在支架的治疗上采用了积极的态度。遗憾的是未能进行冠状动脉痉挛的激发试验进一步明确患者痉挛的部位及严重程度。而对于埋藏式心脏复律除颤器的植入指征尚无统一结论，本患者经上述治疗后随访无发作，可暂不考虑，如有反复恶性心律失常或晕厥发作可考虑进一步植入埋藏式心脏复律除颤器。