4种成人腹股沟疝术式术后复发的临床分析

吴金成 张思宇 黄小蓉

引起腹股沟疝术后复发的因素很多，便秘、前列腺增生、长时间重体力劳动等是引起腹压增加的因素，吸烟不仅容易引起慢性咳嗽而增加腹压，还影响到胶原蛋白的合成，导致腹壁薄弱[1]。而术者的熟练程度，不同的腹股沟疝修补术式也是影响腹股沟疝术后复发的重要因素。本文对4种腹股沟疝修补术术后复发情况进行分析，并总结可能引起复发的各种因素，以期为临床外科医生实施腹股沟疝手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月—2010年3月我院收治的1 992例男性腹股沟疝患者，年龄最小16岁，最大的86岁，平均年龄（58.6±16.0）岁，用简单随机化方法将患者随机分为4组，每组498例，对年龄、疝的类型、吸烟及合并便秘、前列腺增生、长期重体力劳动等可能引起腹内压增高的因素进行均衡化处理，差异无统计学意义（P＞0.05），有比较价值。

1.2 研究方法

患者入院后经过术前准备，分别行平片无张力疝修补术（Lichtenstein术）、开放充填式无张力疝修补术（Rotkow术）、开放腹膜前无张力修补术、腹腔镜下腹膜前无张力修补术（TEA术）。术后对有合并症的患者进行相应治疗，并避免长期重体力劳动。

1.3 评价方法

对所有患者随访8年，同一侧腹股沟区再发可复性肿块并经二次手术证实为疝复发者为复发病例，所有患者均得到完整随访，无脱落病例，记录4组中复发患者数量和每位患者的复发时间，并在二次手术中明确是否为真性复发。同时统计复发患者和未复发患者中合并便秘、前列腺增生和吸烟患者的比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后随访8年中，复发患者为66例，总复发率为3.31%，前述各组的复发数（复发率）分别为29（5.82%）、18（3.61%）、14（2.81%）、5（1.00%）。腹腔镜下腹膜前无张力修补术（TEA术）组复发率与其它3组复发率进行χ2检验，其结果P＜0.05，复发率明显低于其它组，如表1。

所有复发患者距离前一次手术后平均复发时间为（3.8±1.7）年，前述各组复发患者的平均复发时间分别为（2.6±2.4）年、（3.1±1.6）年、（3.8±1.5）年、（5.6±2.2）年。

二次手术证实，各组真性复发率分别为65%、32%、56%、54%。复发患者中合并有便秘、前列腺增生及吸烟的比例分别为23%、41%、46%，而未复发患者中前述比例分别为8%、21%、15%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 TEA术组与另3种手术方式组的复发率比较

3 讨论

成人腹股沟疝修补术经历了传统的有张力修补术，到今天的无张力疝修补术是手术学上的一大进步。无张力疝修补术有很多优点，但因嵌入了补片，一旦复发也为二次手术增加了难度。文献报道腹股沟疝手术中约有10%～15%为复发疝的再修补[2]。1.1%～33.0%的复发率取决于手术技术和修补术式的不同[3-4]。而复发性腹股沟疝术后再复发的风险比原发疝高，即使在专门的疝病研究中心也有8.3%的复发率，更有报道称复发率高达40%[5-6]。因此，谨慎的选择第一次腹股沟疝手术方式，重视对各种可能引起复发的因素的处理，对减少术后复发至关重要。

大量的研究均证实腹腔镜腹股沟疝修补术具有极大的优势，患者术后舒适度高，术后疼痛感轻，恢复快，出院时间早等[7-8]。本研究发现4种常用的腹股沟疝修补术中，腹腔镜下腹膜前无张力修补术复发率最低。该术式术中直视下补片的植入位置可以很完美的覆盖肌耻骨孔，同时对补片进行妥善固定，避免了补片移位引起的疝复发。而平片无张力疝修补术（Lichtenstein术）、开放充填式无张力疝修补术（Rotkow术）均无法将腹股沟区的薄弱区域完全覆盖，是其复发率较高的原因。开放腹膜前无张力修补术虽然能完整的覆盖肌耻骨孔，但由于未能在直视下整体观察肌耻骨孔的区域，可能导致补片放置不均衡或者补片移位，较腹腔镜下腹膜前无张力修补术优势略显不足。在二次手术中发现开放充填式无张力疝修补术真性复发最少，而腹腔镜下腹膜前无张力修补术复发的患者中，真性复发者次之，后者复发的原因主要是补片挛缩所致，提示修补材料对于减少术后复发也是重要因素。大量的研究表明，开放无张力疝修补术不管是Lichtenstein术式还是充填式无张力疝修补术，或者腹膜前无张力修补术与腹腔镜腹股沟疝修补术相比，患者临床复发率均较高、术后疼痛较多，而且患者由于切口疼痛等因素导致卧床时间较长，住院时间延长，这些都说明腹腔镜疝修补术的临床治疗效果明显好于其他的修补术式[9-10]。

本研究还发现，在4种术式中，腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术术后平均复发的时间最晚，而平片无张力疝修补术复发时间最早，这可能与术式对腹股沟区的加强效果不同有关，后者仅对腹股沟区的腹股沟管后壁局部加强，肌耻骨孔未能完全覆盖，导致腹股沟区仍存在薄弱区域。本病例复发患者二次手术中所见腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术复发主要原因为补片挛缩，说明只要有合适的补片材料，腹腔镜下无张力修补术可以较好的避免术后复发[11]。

在病因分析中，我们发现，复发患者中合并有便秘、前列腺增生及吸烟的比例分别为23%、41%、46%，而未复发患者中前述比例分别为8%、21%、15%。便秘和前列腺增生均易引起疝复发[12]，这已经是业内共识。吸烟不仅容易引起慢性咳嗽，增加腹压，其影响机体胶原蛋白代谢也是一大因素[1]，本研究中发现，复发性腹股沟疝患者中吸烟的比例达46%，相对于未复发患者的吸烟比例15%，其比较差异有统计学意义，说明其在腹股沟疝复发中可能是一个独立的危险因子[9]，但具体机制除了引起慢性咳嗽，增加腹压，影响胶原蛋白合成外，仍需进一步研究。

总之，通过对1 992例男性腹股沟疝患者术后复发的临床分析中，腹腔镜下腹膜前无张力修补术复发率低，复发时间晚，值得临床更多推广应用。真性复发率最高的为平片无张力疝修补术式。吸烟、前列腺增生和便秘是容易引起复发的因素。吸烟可能是引起疝复发的一个独立因素，对腹股沟疝患者术前、术后应劝阻吸烟，以减少疝复发。术前、术后对前列腺增生、便秘等也应该积极的治疗。