语前聋幼儿植入人工耳蜗一年后康复效果评估*

刘宇清 叶清 李斐 王幼勤 兰莉 王敏 杨可婕 张嫄 韩巍 曹祖威 黄维

1 贵州省人民医院听力康复研究中心(贵阳 550002)

据WHO估计，15岁以下的听力残疾儿童达3 200万，且很多为先天性聋[1]。Nicholas等[2]认为除非进行人工耳蜗植入术，听力障碍的早期诊断和早期教育干预不足以优化极重度聋患儿的口头语言。人工耳蜗植入作为重度或极重度永久性听力损失患儿的重要康复手段，植入年龄越小，听觉言语康复效果越好，提高速度越快[3～6]。为了解低龄语前聋儿童人工耳蜗植入后早期听觉言语康复效果，本研究旨在探讨3岁及3岁以前行人工耳蜗植入术的语前聋患儿，术后经听觉言语康复训练1年后的效果、变化趋势及影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2014年至2015年进入“人工耳蜗免费救助项目”的46例3岁及3岁以下双侧先天性极重度感音神经性聋患儿为研究对象，均符合《人工耳蜗植入工作指南(2013年)》所规定的入选及手术成功标准[7]，无手术禁忌症，无脑白质病变、听神经病、内耳结构异常及慢性中耳炎等；均为单侧植入人工耳蜗，对侧耳在评估期内均未佩戴助听器。46例平均植入年龄28.65±4.45个月(19～36个月)；其中，男26例，女20例；左耳植入15例，右耳植入31例；术前有助听器佩戴史18例，无助听器佩戴史28例；按人工耳蜗植入年龄段分为19～24月龄11例，25～30月龄19例，31～36月龄16例。所有儿童均在术后1个月左右开机并适时调机；术后均由统一安排的康复老师进行听觉言语康复训练和效果评估。

1.2听觉言语能力问卷评估方法 46例患儿均分别于术前及开机3、6、12个月(波动时间于前后半月)进行婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale, IT-MAIS)、听觉行为分级(categories of auditory performance, CAP)及言语可懂度分级(speech intelligibility rating, SIR)三种问卷评估。

IT-MAIS评估儿童在实际交流环境中的听觉能力，由郑芸等[8]完成了汉化版，评估人员根据患者听觉行为出现的频率对其进行评分，分为0分(最低, 0%)至4分(最高,100%)5个级别, 每一级别相差25%。

CAP问卷由诺丁汉大学Nikolopoulos等[9]提出，中文版具有良好的信度[10]，可反应儿童日常生活环境中的听觉水平，CAP将患儿的听觉能力分为8个等级，得分为0至7分，得分越高表示听觉能力越好。

SIR问卷由诺丁汉大学Nikolopoulos等[9]提出，中文版已通过评分者信度检验[11]，用于评估儿童的言语产生能力；根据儿童自发言语可被理解的程度将其言语可懂度分为1～5级，级别越高说明患儿的言语清晰度越高。

1.3统计学方法 正态分布数据以均值±标准差表示，非正态分布资料以中位数及四分位间距(median, IQR)表示。采用SPSS 20.0进行数据分析，对不同康复时间、性别、植入年龄、植入侧别、术前有无助听器佩戴史患儿之间的差异进行比较，包括重复测量设计资料的方差分析、单因素方差分析、Wilcoxon非参数检验，Mann-Whitney U非参数检验,Kruskal-Wallis H 非参数检验等。

2 结果

2.1不同评估时间IT-MAIS得分比较 46例人工耳蜗植入儿童不同评估时间的IT-MAIS得分见表1。重复测量设计资料的方差分析显示，随着康复时间延长IT-MAIS得分增高(F=85.38，P<0.001)；正常听力婴幼儿在3、6、12月龄时平均IT-MAIS得分分别为29%、54%及78%[12]，本组人工耳蜗植入儿童在康复3、6、12个月时IT-MAIS得分，分别有6例(12.5%)、10例(20.8%)及7例(14.6%)达到同等听觉年龄的正常听力幼儿水平。

表1 46例人工耳蜗植入儿童不同评估时间IT-MAIS得分、CAP及SIR分级

注：a与b比较，b与c比较，c与d比较 *表示二者比较无统计学差异(P=0.16)，其余两两比较差异均有统计学意义(均为P<0.001)

2.2不同评估时间CAP及SIR分级比较 46例儿童不同评估时间CAP和SIR分级见表1。两两Wilcoxon非参数检验示CAP和SIR分级均呈随康复时间延长而逐渐增高的趋势，除SIR分级在开机3个月与术前比较无统计学差异外(P>0.05)，其余的前后两次评估差异均有统计学意义(P<0.001)。值得一提的是，有3例患儿CAP分级在开机12个月时较开机6个月时退步1级。

2.3康复前半年与后半年听觉言语能力比较 将康复阶段分为前半年(开机6个以内)和后半年(开机6～12个月)，比较开机6个月较术前的进步程度及开机12个月较开机6个月的进步程度，以此比较前半年与后半年的康复进步速度有无差异。前后半年IT-MAIS得分、CAP和SIR分级比较见表2，可见，听觉能力发育在前半年的进步快于后半年(P<0.001)，而言语能力发育前、后半年间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 46例人工耳蜗植入儿童康复前半年、后半年IT-MAIS得分、CAP及SIR分级

注：*指开机6个月较术前的进步；**指开机12个月较开机6个月的进步。M为中位数，Q为四分位间距；其余表格相同。

2.4听觉言语康复效果相关影响因素 可能影响康复效果的相关因素比较见表3～6，可见，术前有无助听器佩戴史患儿在植入前和开机3月的IT-MAIS得分和植入前CAP分级有统计学差异(P<0.05)，其他时间点评估无统计学差异(P>0.05)，进一步将助听器佩戴史纳入重复测量设计资料方差分析的主体间效应检验，结果示术前有无助听器佩戴史患儿的IT-MAIS得分无显著性差异(F=0.73，P=0.40)；各个时间点的言语发育(CAP、SIR分级)无统计学差异(P>0.05)。不同性别患儿在开机12月的CAP分级比较有统计学差异(P<0.05)，其他时间点的听觉言语发育(CAP、SIR分级)均无统计学差异(P>0.05)。不同植入年龄、植入侧别患儿在同一评估时间的IT-MAIS得分、CAP及SIR分级均无统计学差异(P>0.05)。说明以上因素不是影响本组患儿康复效果的主要因素。

3 讨论

人工耳蜗植入后的康复效果除了受患儿个体因素影响外，还与家长经济状况[13]、父母文化水平[6]等因素有关。本组的46例患儿均为来自贫困地区的免费人工耳蜗项目救助对象，术前评估纳入标准及手术成功标准一致，家庭经济收入和文化情况类似，术后一年均统一由项目资助安排专业康复老师进行康复训练，减少了家庭因素和不同康复训练模式的差异，也许更能反映与患儿个体因素相关的康复效果。

本研究结果显示，3岁及3岁以前植入人工耳

表3 术前有无助听器佩戴史患儿不同评估时间±s)得分、CAP[M(Q)]及SIR[M(Q)]分级比较

表4 不同性别患儿不同评估时间±s)得分、CAP[M(Q)]及SIR[M(Q)]分级比较

表5 不同植入年龄段患儿不同评估时间±s)得分、CAP[M(Q)]及SIR[M(Q)]分级比较

表6 不同植入侧别患儿不同评估时间±s)得分、CAP[M(Q)]及SIR[M(Q)]分级比较

蜗儿童术后听觉言语康复一年IT-MAIS得分、CAP和SIR分级均随着康复时间的延长而呈上升趋势,与其他研究结果[3～6,14～18]一致，说明语前聋幼儿人工耳蜗植入后一年内其听觉言语能力会持续进步。李刚等[19]报道12例开机年龄在18月龄内的人工耳蜗植入幼儿，在开机1年时IT-MAIS得分达到健听儿童水平；本组46例患儿在开机3、6、12 个月时，仅有12.5%～20.8%的患儿达到与其听力年龄同龄的健听儿童水平，可能是由于本组患儿植入年龄相对较大，也可能与康复过程中听觉言语能力进步的个体差异有关。

本组患儿IT-MAIS得分和CAP分级在开机前半年比开机后半年进步更快，与陈雪清等[17]的研究结果类似，而这两个阶段SIR分级的进步无差异。说明随着人工耳蜗使用时间的延长，患儿听力和言语技能虽然都会提高，但听觉能力在术后康复6个月内发展较快，6个月后进入缓慢发展期，而言语技能则处于较缓慢进步中，不过，本组样本量较小，言语能力进步是否存在这一规律尚需进一步大样本的观察。另外，本组对象中有3例患儿开机12个月时CAP分级较开机6个月时均退步1级，具体原因尚不明确，但通过与康复老师沟通，了解到该3例小儿均存在康复进程中更换陪训家长的情况，可能影响了其家庭康复效果。该现象提示应该注意在康复训练过程中，不定期进行评估，以便发现是否存在影响康复效果的干扰因素，及时予以干预或纠正，最好是由家庭中与小儿沟通交流最好的家长持续参与康复课程，以保证家庭康复的效果。

植入年龄和术前佩戴助听器对康复效果的影响报道不尽一致[20～24]，三岁以内植入人工耳蜗者，年龄和术前是否佩戴助听器对康复效果无显著影响[20,24]。本研究关于康复效果的影响因素分析显示，性别、植入年龄段、植入侧别及术前有无助听器佩戴史不是影响本组幼儿植入人工耳蜗后听觉言语康复效果的主要因素。可能是在幼年期没有正常听觉刺激，人类听觉系统仍能保持最大的可塑性[25]，可见对于3岁以内植入人工耳蜗的患儿，年龄不是影响其康复效果的主要因素。术前助听器佩戴史对康复效果没有影响的原因可能为：首先，患儿均为极重度听力损失，术前助听听阈未达到言语频谱范围，助听效果差；其次，可能与没有进行相关康复训练有关；且患儿均来源于贵州贫困家庭，植入年龄较小，父母文化程度较低，缺乏康复训练的基本知识，甚至有60.87%的患儿在申请人工耳蜗植入术前没有验配过助听器，或仅佩戴助听器而没有进行专业康复训练，故本组患儿术前助听器佩戴史对术后听能发展无明显影响。有研究认为极重度语前聋患者术前短时间配戴助听器对于术后听觉能力康复无明显帮助[26]，术前戴助听器时间越长，术后的听觉反应越好[27]；除了最适宜的助听器，术前定期康复训练也非常必要[28]。术前及术后评估助听器效果时，除了保证足够的佩戴时间，还应重视是否定期进行了专门的听觉言语康复训练。此外，本研究通过比较不同时间点的康复效果，术前有助听器佩戴史患儿在植入前和开机3月时听觉能力优于无助听器佩戴史者，而开机6、12月时无差异，可能说明助听器佩戴史对于人工耳蜗植入前和开机3月内康复效果有一定帮助，但随着康复时间的延长，此种优势则不再明显。

综上所述，语前极重度聋幼儿植入人工耳蜗后一年内，听觉言语能力随着康复时间的延长而提高，听觉能力在前6个月发展较快，而言语发育的进步相对较慢。