脑梗死恢复期患者血培养分离菌的分布及耐药性分析

李晓君， 谭俊青， 潘慧娟， 李蔼文， 王康椿

缺血性脑卒中（即脑梗死）为最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%以上[1]。大量脑梗死患者需要长期康复治疗。住院时间长，平均年龄大，意识障碍，气管插管等侵袭性操作率高，这些都是患者继发肺部感染和血流感染的高危因素，一旦血流感染后多预后不良，因其进展迅速、病死率高，早期诊断及早期合理治疗可显著提高患者的生存率[2]。为给脑梗死并有感染的临床实践工作提供参考，本研究收集了2015－2017年广东省第二中医院脑梗死恢复期血液培养临床分离病原菌分布及药敏情况，将相关结果报道如 下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2015年1月－2017年12月血培养分离的1 225株非重复菌株，按其来源分为脑梗组（脑梗死恢复期血培养阳性患者）和非脑梗组（除脑梗死恢复期以外的所有血培养阳性的患者），其中脑梗组192株，非脑梗组1 033株。

1.2 检测方法

血培养阳性标本的分离严格按照《全国临床检验操作规程》进行。阳性标本经转种分纯后，一般细菌使用VITEK 2-Compact进行鉴定及药敏试验；真菌采用念珠菌显色平皿及ATB FUNGUS3真菌鉴定卡进行鉴定，药敏试验采用API 20C AUX微量稀释法进行真菌MIC的测定，药敏结果判断参考试剂盒说明书。同一患者同一菌株作1次计算。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、白念珠菌ATCC 90028，由卫生部临检中心提供。

1.3 数据分析

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗组与非脑梗组的血培养阳性率

2015－2017年共收到非重复血液培养8 954例，阳性1 225例，阳性率13.7%；其中脑梗组患者血培养标本670份，192份阳性，阳性率28.7%；非脑梗组血培养标本8 284份，阳性1 033份，阳性率12.5%；脑梗组血培养阳性率明显高于非脑梗组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

2.2 病原菌分布

两组革兰阳性菌分离菌种的构成相同，依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌，但脑梗组的革兰阳性菌占分离菌的37.0%，低于非脑梗组的44.5%。革兰阴性菌的分布，脑梗组为59.9%（115/192），高于非脑梗组的48.8%（504/1 033），分离菌种大致相同，前4位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌在两组的构成比有差别。真菌分离株非脑梗组高于脑梗组。主要病原菌及构成见表1。

2.3 主要革兰阳性菌耐药率

两组葡萄球菌属均未检出万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药株。脑梗组金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA和MRCNS）的检出率分别为76.5%（13/17）和97.7%（43/44）均高于非脑梗组的65.1%（97/149）和80.9%（186/230）；脑梗组中MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑、庆大霉素、红霉素、四环素的耐药率高于非脑梗组，脑梗组中MRCNS对利福平、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、四环素的耐药率高于非脑梗组。两组肠球菌属除万古霉素、利奈唑胺、替加环素外对其他受试抗菌药物的耐药率高；脑梗组未检出万古霉素耐药肠球菌（VRE），非脑梗组VRE为8.3%（4/48）；高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）的检出率两组相同，均为100%。见表2，表3。

2.4 主要革兰阴性菌耐药率

两组大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿米卡星、头孢替坦、亚胺培南均较为敏感，敏感率≥79.8%，对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、氨苄西林-舒巴坦的敏感率＜50%；脑梗组大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的检出率分别为54.1%（20 / 37）和46.2%（12 / 26），与非脑梗组的51.7%（104 / 201）和41.7%（35 / 84）相近；脑梗组铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星的敏感率显著高于非脑梗组。见表4。

表1 2015－2017年1 225株血培养分离菌的分布Table 1 Distribution of 1 225 strains isolated from blood culture from 2015 to 2017[ n（%）]

表2 脑梗组主要革兰阳性菌的敏感率和耐药率Table 2 Susceptibility of major gram-positive bacterial strains isolated from blood in the patients with cerebral infarction（%）

3 讨论

近年来，随着患脑梗死人群规模的不断增加以及患者住院时间的不断延长，相关的临床感染

（住院患者发生的医院感染）情况也日益严峻，感染是影响脑梗死患者预后的重要因素，常是致死的原因[3]。血流感染是所有感染中预后最差的情况之一，血流感染后及时有效的经验性治疗并根据血培养及药敏结果针对治疗是改善预后的关键。本次研究中，非脑梗组血培养阳性率12.5%，高于国内外报道[4-7]；脑梗组血培养阳性率28.7%，显著高于非脑梗组；裘丽红等[8]统计老年缺血性脑血管病患者的临床特点分析显示，脑梗死患者有高致残率特点，需长期康复治疗，而且常合并糖尿病、高脂血症、高血压等慢性病；本研究中脑梗组患者年龄42～99岁，平均年龄75.4岁，年龄偏大，康复治疗期住院时间长，长期应用抗菌药物，留置导尿管等侵袭性操作增加，这些都是血流感染的危险因素，可能是造成脑梗死恢复期患者血培养阳性率比其他患者明显增高的主要原 因。

表3 非脑梗组主要革兰阳性菌的敏感率和耐药率Table 3 Susceptibility of major gram-positive bacterial strains isolated from blood in the patients without cerebral infarction（%）

表4 主要革兰阴性菌的敏感率和耐药率Table 4 Susceptibility of major gram-negative bacterial strains isolated from blood to antimicrobial agents（%）

本研究中，革兰阳性菌脑梗组为37.0%，低于非脑梗组的44.5%；显著低于CHINET监测网统计2012年血培养分离革兰阳性菌的56.0%[4]，而近年来CHINET监测网数据也显示[4-6]，血培养分离菌中革兰阳性菌的比率呈下降趋势。本次分离的革兰阳性菌中两组菌株前3位都是凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌属，与CHINET监测网及相关文献报道的2010－2015年分布相似[4-6，9-11]。药敏结果显示，两组葡萄球菌对测试药物的敏感率总体情况相似；对万古霉素、利奈唑胺、替加环素的敏感率都＞99%；对左氧氟沙星、环丙沙星、红霉素、苯唑西林、青霉素、克林霉素等药物的耐药率都较高，对青霉素总体耐药率超过90%。脑梗组MRSA和MRCNS的检出率均高于非脑梗组， 其中脑梗组MRCNS株的比例最高为97.7%，两组MRSA和MRCNS检出情况都高于相关文献报道[9-11]，但低于CHINET监测网的统计数据，可能与不同地区不同年份有关。肠球菌属占革兰阳性菌的第3位，非脑梗组VRE为8.3%以及HLAR的耐药率都高于文献报道[9-11]，可能与肠球菌治疗可使用药物少，且耐药率大部分高于70%，进而过度使用万古霉素有关。

本次分离的革兰阴性菌占脑梗组分离菌的59.9%，高于非脑梗组的48.8%，两组分离的革兰阴性杆菌前4位均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，与文献报道相同[9-11]，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌在两组的比例有差别。分离前2位的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌都属于肠杆菌属，药敏监测数据显示两种菌在两组的药物敏感率相近，对亚胺培南、厄他培南、头孢替坦、阿米卡星等药物的敏感率＞80%，可作为经验性用药选择；氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林-舒巴坦的耐药率＞60%，不宜作为经验性用药，需结合具体药敏结果应用。非脑梗组对亚胺培南、厄他培南、头孢吡肟等药物的耐药率高于脑梗组，与革兰阳性菌两组测试药物的药敏情况相反，可能与革兰阳性菌主要构成为凝固酶阴性葡萄球菌，且甲氧西林耐药率高有一定关系。脑梗组大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBL菌株检出率分别为54.1%和46.2%，与非脑梗组的51.7%和41.7%接近，产ESBL是2种菌产生耐药的主要机制；对于产ESBL菌株的治疗主要应用碳青霉烯类药物；本次统计显示脑梗组的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及非脑梗组的大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率不超过5%，而非脑梗组肺炎克雷伯菌对厄他培南耐药率为20.2%，可能与近年来一般患者也大量使用碳青霉烯类药物有关。有文献报道，近10年来临床分离克雷伯菌属细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率有大幅度增加[12]。脑梗组铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率（阿米卡星除外）低于非脑梗组，其中差异最大者为该菌对亚胺培南的耐药率，脑梗组无亚胺培南的耐药株，但非脑梗组对亚胺培南的耐药率可高达33.0%，铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的耐药率整体较低，对大多测试抗菌药物的耐药率＜30%，与相关文献报道类似[4-6，9-11]。

综上，脑梗死恢复期患者的血培养阳性率显著高于同期非脑梗死患者血培养阳性率，分离菌种的分布差别不大，但脑梗组对测试药物的敏感率与非脑梗组及CHINET监测网的统计结果有不同程度的差异，脑梗死恢复期患者血培养分离的革兰阴性杆菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄他培南、头孢替坦、阿米卡星等药物敏感率高；分离菌中葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感率较高。在临床工作中对脑梗死恢复期患者血流感染的用药应根据患者的实际情况，结合药敏结果选择使用抗菌药物，避免抗菌药物的不当使用。