杀鼠药中毒所致凝血功能障碍20例临床分析

孟景晔，骆子义，朱惠敏

(深圳市第三人民医院血液科，广东 深圳 518112)

由于急性杀鼠药毒性强，国家已经命令禁止使用，取而代之的是慢性抗凝血杀鼠药，该类鼠药中毒后表现为全身多处出血，由于潜伏期长，临床表现不典型，接触史不明确，因而容易漏诊、误诊。为更好地指导临床诊断及治疗,笔者对深圳市第三人民医院诊治的20例抗凝血杀鼠药中毒致凝血功能障碍临床资料进行了分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年1月至2015年12月，深圳市第三人民医院血液科共收治了20例抗凝血杀鼠药中毒致凝血功能障碍患者。其中服毒自杀7例，接触或误服13例。既往均无皮肤粘膜出血病史，无肝炎病史，无长期服药史，其中男性8例，女性12 例,年龄范围14～56 岁。本研究获得深圳市第三人民医院医学伦理委员会批准，患者均填写书面知情同意书。

1.2临床表现以多部位出血为主要表现,常见出血部位依次为皮肤淤斑(100%)，鼻出血(95%)，牙龈出血 (90%)、肉眼血尿(70%)、肌肉软组织血肿(50%)、阴道出血(8%)。

1.3实验室检查入院后完善血常规，凝血功能，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性。治疗1周后复查上述指标。

1.4治疗方法有明确中毒史者，予以洗胃、灌肠等促进毒物排泄，予以维生素K150～100 mg加入5%葡萄糖静脉滴注,出血症状严重患者辅以输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。治疗1～5 d后出血症状消失,待凝血功能恢复正常后，予以维生素K110 mg，肌内注射，维持治疗l～2个月。

2 结果

杀鼠药中毒患者治疗前血小板计数均在正常范围,肝肾功能均正常。凝血功能提示：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际正常化比率(INR)明显延长,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性明显减低;治疗1 周后复查,PT、INR、APTT较治疗前明显缩短,差异有统计学意义(P<0.001),Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子活性较治疗前明显增高,差异有统计学意义(P<0.001),见表1。半年后随访，患者全部治愈。

3 讨论

杀鼠药按作用快慢分为急性杀鼠药，慢性杀鼠药，前者由于毒副作用巨大，无特效解毒药，我国已经禁止使用。目前广泛使用的是第二代香豆素类和茚满二酮类抗凝血杀鼠剂[1],前者如杀鼠灵、嗅敌隆,后者如敌鼠。这两类化合物抑制肝脏维生素K环氧化物还原酶,阻止维生素K 的还原型向氢醌型转化,干扰维生素K参与谷氨酸γ羧基化形成γ一羧基谷氨酸,影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，产生抗凝作用，导致临床出血[2-4]。抗凝血杀鼠药还能直接损害毛细血管，增加血管壁通透性，导致出血。但抗凝血杀鼠药对已经活化的凝血因子没有作用，只有当体内原有的凝血因子消耗后，才能起作用，因而潜伏期较长，约1～4周[5]。

临床工作中，部分患者由于隐瞒病史，或者误服杀鼠药，不能提供准确病史，再加上中毒潜伏期长，中毒症状不典型，没有将出血与中毒联系起来。同时，因为该病较少见，所以容易导致误诊漏诊[6-7]。笔者认为，不管有无明确的杀鼠药中毒病史，如果出现不能用常见病因(血友病，DIC，肝功能衰竭，服用法华林，免疫性血小板减少性紫癜)解释的全身多部位出血，实验室检查：PT、APTT明显延长，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X降低，就可以诊断为抗凝血杀鼠药所致凝血功能障碍。

临床实践中，遇到不明原因的出血患者，需要警惕抗凝血杀鼠药的可能，避免误诊漏诊，及时予以维生素K1治疗，并维持治疗1～2月，以降低死亡率，提高治愈率。

组别PT/SINRAPTT/SⅡ:活性成分/%Ⅶ:活性成分/%Ⅸ:活性成分/%Ⅹ:活性成分/%治疗前103.2±20.34.2±2.493.2±25.46.2±2.510.8±4.922.5±6.814.2±3.2治疗后12.0±0.51.4±0.230.2±3.492.3±4.586.2±3.496.4±7.883.2±3.4t值20.125.1711.14-77.01-65.18-31.12-61.54P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001