肝内胆管细胞癌患者超声造影表现特征分析

武晓静，丹海俊，孙丽，许彩娜，薛红元

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）为临床较为常见的肿瘤，其恶性程度及病死率较高[1]。ICC主要起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌，约占肝脏原发恶性肿瘤的10%～15%，病因尚未清楚[2-4]。近年来，B超、CT和MRI诊断技术正被常规应用于ICC的诊断[5，6]。本研究分析了ICC患者超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）的表现特征，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年8月～2016年8月在我院接受治疗的ICC患者64例，男38例，女26例；年龄为36～75岁，平均年龄为（51.5±5.4）岁。按照原发性肝癌诊疗规范（2011年版）[7]确诊为肝内胆管细胞癌，在64例患者中，62例经手术后组织病理学检查证实，2例患者经穿刺活检证实。排除肾功能不全或存在中枢神经系统疾病、存在严重的凝血功能障碍或存在门静脉主干癌栓患者。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，患者签署知情同意书。

1.2 腹部检查 所有受试者接受常规CT、彩色多普勒超声和MRI检查，观察并及时记录患者肝内病灶的个数、位置、回声和边界等数据。在行超声造影检查时，使用飞利浦iU22（上海寰熙医疗器械有限公司）或东芝Aplio500（上海聚慕医疗器械有限公司）彩色多普勒超声诊断仪，选取合适的病灶后，将SonoVue超声造影剂（博莱科集团公司）2.4 ml缓慢注入，启动造影程序，观察病灶动脉期、门脉期、延迟期的增强表现（肿块增强起始时间、达峰和消退时间、增强方式和增强程度），检查时间持续5～10 min。其中5例患者因第一次造影未观察到满意的图像，在间隔15 min后重新进行了第二次造影。全程录像并存盘。检查完毕后，由两名副主任医师进行分析并做出相应的判断，将超声及造影诊断与病理学检查结果对照分析。

2 结果

2.1 常规超声检查情况 64例患者存在64个肝内病灶，其中46例（71.9%）患者的病灶边界较为模糊，18例（28.1%）患者的病灶边界较为清晰。56例（87.5%）患者的病灶呈低回声，术后组织病理学检查表现为中或低分化，8例（12.5%）患者的病灶也呈低回声，但术后病理学检查提示癌细胞为高分化；彩色多普勒超声检查显示，64例患者肿瘤病灶表现为少血供 26例（40.6%），无血供 38例（59.4%）；2例（3.1%）患者存在肝内胆管结石和胆囊结石，16例（25.0%）患者存在肠系膜淋巴结肿大，3例（4.7%）患者合并肝硬化，13例（20.3%）患者存在门静脉癌栓。

2.2 超声造影表现特征 在64例患者中，33例（51.6%）ICC患者病灶表现为环状增强向内充填，10例（15.6%）表现为整体条片状高增强，21例（32.8%）表现为无强化；在门脉期，11个（17.2%）病灶可见造影剂灌注未消退，53个（82.8%）病灶未见造影剂灌注；延迟期均未见造影剂存留。

2.3 超声造影与常规CT和MRI主要特征比较 超声造影显示病灶范围较大、不规则，无包膜样结构（图1），而常规CT检查则形态较为规则（图2）；MRI平扫T1WI呈混杂低信号，T2WI呈混杂略高或高信号，DWI呈高信号（图3）。MRI动态增强扫描时病灶呈现向心性延迟强化?

图1 腹部超声造影表现 病灶范围较大，形态不规则，无包膜样结构

图2 腹部CT表现ICC形态较为规则，有包膜样结构（箭头所示）

图3 腹部MRI表现T1WI显示病灶内存在局限性胆管扩张

3 讨论

ICC为临床较为常见的恶性肿瘤之一，系起源于二级胆管及其分支的上皮腺癌。近年来，ICC患病率呈上升趋势[8]。相关研究表明，ICC的早期临床表现并不显著，在临床上多数患者被发现时肿瘤已经进入中晚期[9，10]，故对ICC的早期诊断和及时治疗提出了更高的要求。本研究分析了ICC病灶的CEUS表现特征，旨在为临床诊治提供相关的经验。

目前，治疗ICC的主要方法为手术切除治疗，因此及时准确的诊断能够为临床治疗ICC提供指导[11]。在本研究我们发现，超声检查ICC病灶，边界较为模糊者，占比71.9%，18例患者的病灶边界较为清晰，占比28.1%；56例患者的病灶呈现低回声46例（87.5%），术后组织病理学检查表现为中或低分化，另8例（12.5%）低回声病灶的病理学表现为高分化。64例病灶表现为少血供或无血供。超声造影检查ICC的主要特征为血流信号少，显示的病灶边界较为模糊，原因可能是ICC组织主要为腺管状结构，多纤维基质，当病灶的纤维间质丰富时，其在超声造影上的表现为低回声[12]。

在本组33例患者，CEUS显示肿瘤表现为环状增强向内充填，10例表现为整体条片状高增强，21例表现为无强化，原因可能是肿瘤内部的的纤维间质较为丰富，病灶中心的血流量较少，而肿瘤周围的血流量相对较多[13]，故会出现环状增强向内充填的形态。在门脉期，11个病灶可见少许造影剂灌注残留，53个病灶未见造影剂灌注，在延迟期间均未见造影剂残留。研究表明，肿瘤的恶性分化程度与超声造影的强化方式存在相应关系。血供少的肿瘤，坏死的组织较多，血供多的肿瘤在造影早期即出现明显的强化，也提示肿瘤的恶性程度较高。在超声造影时，造影剂灌注能够达到血池显像水平，造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，故会出现少许造影剂灌注残留的情况。