我国卫生筹资公平性的泰尔系数分析*

高 颖 李丽清，2△

追求卫生服务公平性是我国医疗服务的初衷，而公平性目标的实现须以卫生筹资的合理分配为前提。如何有效分配卫生费用，获取最大经济、社会效益已成为各界关注的重点。但是至今我国卫生工作存在资源不足与浪费、医疗保障体系不健全以及“看病难、看病贵”等诸多问题。这些问题对卫生改革的发展，尤其是宏观卫生筹资政策研究提出了迫切的要求。从公平角度来看，卫生筹资不仅决定医疗卫生服务的可得性，同时，筹资机制的公平程度将对人群的健康水平和健康公平产生影响。现阶段国内学者对卫生筹资结构的公平性研究涉及多种方法，陈鸣声等利用累进性分析方法分析甘肃省农村各种卫生筹资渠道的累进性，反映卫生费用在不同社会阶层间的公平性[1]。梁贵琪采用洛伦茨曲线和基尼系数等方法分析广西卫生筹资结构以及资源配置的公平性[2]。高铁梅等采用城乡居民收入结构比、基尼系数以及泰尔系数研究了辽宁省收入分配差距状况[3]。 本文以卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出为指标，运用泰尔系数比较我国东、中、西部卫生筹资的公平性，揭示不同地区卫生筹资不平衡的问题，探究不同地区卫生筹资不公平的原因，为促进我国卫生事业持续、协调、稳定的发展提供理论依据。

资料与方法

1.资料来源

各省(直辖市、自治区)2014年卫生资源数据和同期人口数分别来自2015年《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生总费用研究报告》。数据包括各省(直辖市、自治区)人口数、卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出。本文将我国31个省(直辖市、自治区)划分为三大区域，分布情况如下表1所示。

2.研究方法

卫生筹资公平性研究方法有很多，譬如变异系数、洛伦兹曲线与基尼系数、阿特金森指数、数据包络分析(DEA)模型和聚类分析等等。在评价卫生筹资公平性方面，基尼系数与泰尔系数两种方法较常使用，泰尔系数在组内组间分解上优于基尼系数，不仅可以计算区域间的差异，还可以用来分解区域内差异。卫生筹资公平性问题不仅存在于东、中、西部之间，每个区域内部仍有筹资结构差异。本研究选取泰尔系数作为测量我国卫生筹资公平性差距的工具，探讨不同区域间与区域内卫生筹资公平性的分布情况，评价不同筹资方式对于筹资公平性的影响，分析我国卫生筹资的公平性。引入泰尔指数的最大好处是可以进行差异分解，这就为找出不公平到底体现在哪里提供了非常好的方法，而且还可以发现不公平程度的动态发展趋势。

表1 我国31个省卫生筹资地区分类

泰尔(Theil)系数最早由泰尔于1967年首先提出。大多数研究者用它来反映区域间的差异，普遍用于经济领域。由于泰尔系数可以将区域总体差异分解为“区域间差异”和“区域内差异”，从而既可以观察区域间总体发展的差异又可以分析区域内部的发展差异状况，因此被广泛地应用于经济地理、人口学、旅游经济、保险业等其他领域。泰尔系数T越大，说明各区域间差异越大;反之,泰尔系数T越小，表示各区域间差异越小。

本研究将我国分为3个区域，用excel计算各地区的泰尔系数。

结 果

1.我国卫生筹资结构分析

卫生筹资是卫生资金的筹集，实质是为了获得卫生服务而筹集资金，也就是一个融资过程[1]。卫生筹资有广义和狭义之分。广义的卫生筹资涉及三个方面:一是卫生资金的筹集，即狭义的卫生筹资;二是这些资金在不同地区的分配;三是医疗保健的支付机制。

我国2014年31省份卫生筹资结构见表2。通过表2发现，我国卫生筹资大部分用于经济发达的东部地区，它的卫生筹资达到中部地区的1.1到1.6倍，超过西部地区的1.4到1.8倍。我国卫生筹资结构极不均衡。东部地区的卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出分别占全国的49.2%、42.2%、57.3%、45.8%。中部部地区分别占全国的26.3%、28.3%、21.5%、30.4%。西部地区分别占全国的24.5%、29.5%、21.2%、23.8%。

2.我国卫生筹资公平性分析

根据全国31省、市三大区域分别按人口对卫生费用数据计算三大区域内泰尔系数值以及区域间泰尔系数值见表2。

表2 2014年我国31个省区域间泰尔指数值

统计结果显示，我国卫生筹资结构存在显著差异。对全国的卫生筹资而言，同一筹资方式因分配标准不同产生巨大的公平差距，对研究我国卫生筹资公平性是一项重大启示。通过表3中各地区的泰尔系数对中国的卫生筹资公平性得到一个大体的结论:2014年中国卫生筹资的公平性水平相对于西部地区而言很高，达到高度平均的水准。东部地区在在享受卫生筹资上占有有利的地位，中部和西部地区处于劣势地位。对于政府卫生支出和社会卫生支出两种筹资方式而言，东部处于优势,而个人卫生支出方面，西部占比高。虽然东部看过去卫生筹资公平性很高，但是内部各个省份的筹资结构并不公平。通过表2可以看出，北京、上海是导致东部地区不公平的主要地区，陕西、新疆是导致西部地区不公的主要地区。北京和上海是中国的两大都市，一个是政治中心，一个是经济中心，经济发展快、水平高，人口密集，政府卫生支出高，个人卫生支出少，人们享受较好的卫生服务。陕西和新疆自然条件恶劣，环境人口容量低，能够养活的人口少，所以人口密度小，人口总数也少，社会卫生支出高，政府卫生支出过少。

表3 2014年卫生总费用及其构成的泰尔指数

讨论和建议

经济水平的不同造成的地区差距是卫生筹资不公平的根本原因。改革开放以后，我国经济高速发展，人民收入不断提高，因此带来了城乡、地区、行业等收入的差距问题。由于我国的卫生筹资体制实行的是省级统筹，中央拨款的卫生事业费占总费用的份额很少，卫生筹资水平就与各省的经济水平密切相关，经济水平较好的省份就能提供较高的卫生事业费，而经济相对落后的地区政府投入较少。政府投入少的直接结果便是卫生资源的差距。由于缺乏经费，贫困地区不论从硬件设施上还是从人力资源上都与发达地区相差很远。总的来说，可以从以下几个方面进一步改善我国卫生筹资的公平性。

1.缩小地区差距

由于医疗资源的差异，东部地区的医疗资源相对集中，医疗技术发达，高水平的医生多，大型医疗设备多，必然造成支出上的差异性。进一步来说，这种差异相对于收入差异来说更为大一些，东部地区的医疗保险覆盖率更大，得到的补助也越多。但是这样的差异性，会造成卫生人力资源更容易向东部集中，这对中西部地区特别是西部农村的发展更为不利。要改变这一趋势和现象是不容易的，国家需要在政策上加以支持，例如鼓励卫生技术人员到中西部贫困地区进行支援，将自己的知识和技术传授给当地的卫技人员。最为重要的是，扩大中西部地区城镇医疗保险的覆盖率，加大新型农村合作医疗的投入，才能有效缩小地区间不公平性。当然由于收入的差距和当地政府的财力有限，国家需要在制度设计上进行考虑，缴费比例、个人自付比例等都需要有所差别。另外，国家的财政补助应该倾向于中西部地区，特别是西部农村，对整体的筹资公平性改善是极为有利的。

2.缩小城乡差距

新型农村合作医疗是缓解农村人口看病贵看病难问题的有效制度，需要进一步扩大覆盖范围，争取让更多的农村人口加入进来。需要加大投入，完善筹资机制，在政府财力增长的前提下，适当增加对合作医疗统筹基金的补助。总的来说，不论是从硬件上还是软件上都要加强农村卫生服务体系建设，改善农村医疗条件，真正为农民提供良好的、及时的并可及的医疗服务，缩小与城镇地区的差距，才能健康、平衡从而可持续的发展。

3.政府和市场的作用

在即将出台的医改方案中，最基本的便是“以政府为主导”的核心思想。在政府的作用上，印度是一个良好的范例，争议颇大的印度免费医疗制度，最大的特点是，专门为贫困人口提供医疗服务的政府医院。因此政府在加大投入的同时，更要兼顾筹资的公平性。