某市DRG支付方式改革试点实践与成效评估

刘 芬 孟 群

复旦大学公共管理博士后流动站、国家卫生计生委统计信息中心博士后工作站(100044)

【提 要】 目的 探索中国推进DRG支付方式改革与支付体系构建的试点经验与模式验证，为国家范围内大规模复制试点经验提供参考。方法 以系统论的思维从顶层设计的角度出发，对某市DRG支付体系的构建进行了方案设计，选择10家试点医院全部医保报销险种进行DRG支付方式改革试点，并结合改革后半年数据与改革前2年同期历史数据进行对比分析，对改革成效进行初步评估。结果 通过改革前后同期数据对比发现，DRG支付方式改革撬动了医疗卫生体系的各方利益，改革成效初步显现，医、保、患多方都在不同程度享受到了改革的红利。结论 该试点城市DRG支付方式改革取得初步成效，为进一步在全国复制推广试点经验提供了有益的借鉴。但改革中也暴露出一些具体问题，需要在制度、政策、技术、人才保障等方面进一步提供有效支撑。

按疾病诊断相关分组预付费制度(prospective payment systemon DRG,DRG-PPS)是国际上公认的一种较为科学的医疗支付方式，在医疗保险部门和医院之间实现了真正意义上的“总量控制”和“风险分担”，并激励医院自觉地进行“结构调整”，从内生机制上构建正向激励机制，让医院和医生主动改变医疗行为，自主进行成本管控，实现合理控费的目标。

过去二十多年中国卫生事业的发展取得了巨大成就，但是伴随着经济的持续快速发展和医疗体制改革的不断深入，现行的按项目付费为主的医疗激励机制和以药养医的医院筹资机制，导致卫生费用持续攀升。亟需通过支付体系的变革扭转激励机制，实现中国医疗服务体系真正走向高价值的成长之路的目标。为此，2017年国家出台深化医改系列文件，明确提出要将DRG支付方式改革作为基本医保提质增效的关键抓手。然而，从国际经验来看，DRG支付制度的改革本身，不止是制度设计，还涉及到相关的配套监管、组织保障、政策保障、人才和技术保障等诸多方面，是一个成体系的系统性工程，因此，本文以某市DRG支付改革的试点实践为依托，对该市DRG支付体系的构建进行了顶层方案设计，选择10家试点医院全部医保报销险种进行DRG支付改革，并结合改革后半年数据与改革前2年同期历史数据进行对比分析，对改革成效进行初步评估，以期为进一步在全国复制推广试点经验提供有益的借鉴。

对象与方法

1.对象

采用CN-DRGs 2014版分组软件，从某市金保信息系统平台中，选取10家试点医院2014-2016年三年共计541543份病例历史数据，进行DRG分组处理。剔除有数据质量问题和无法正常入组的病例后，实际入组病例532354份，入组率为99.2%，得到分组结果为694个DRGs病组。

结合分组结果，根据“病例数大于30的DRG组，同时遵循相同ADRG组内只要有一个DRG组的病例数大于30，则其他DRG组也纳入支付范围”的筛选原则，最终确定了2017年该市纳入DRG付费的对象为全市10家试点医院全部基本医疗保障险种(含城镇职工、城乡居民)共计531个DRG病组。

2.方法

评价一项支付方式改革是否有效果，需要结合改革前后的各方利益主体的行为变化，是否受益等相关指标进行前后综合对比分析。因此，本文运用系统论方法首先对该市DRG支付体系的构建进行了顶层方案设计，并选择10家试点医院全部医保报销险种进行DRG支付改革，结合改革后半年数据与改革前2年同期历史数据进行对比分析，对改革成效进行评估。

试点城市DRG支付体系方案设计

综合各个国家的DRG支付体系，可以初步概括出全球DRG支付体系的核心组成部分如图1所示。

图1 全球DRG支付体系的核心组成部分

其中，关于本次试点城市所覆盖的DRG试点医院，数据采集以及DRG分组情况，已在本文上一节的分析中有介绍，关于DRG定价、监管与配套保障的相关方案设计结合试点城市实际情况，具体如下：

1.权重测算

权重是一个相对概念，DRG-PPS相对权重(RW)反映不同病例类型之间病情相对严重程度和资源消耗程度，国际经验是基于成本进行测算。但是由于该市10家试点医院并没有都上成本核算的系统，因此本次权重测算参考北京经验，以费用代替成本，各病组的权重是每一病组内的例均住院费用与全部病例的例均住院费用之比。

由于权重体现的是疾病之间的相对资源消耗关系，只有在数据样本量足够大的大数据基础上测算出来的结果才更加科学。考虑到本次分组数据规模的限制，最终决定权重测算依托北京CN-DRG权重体系为参考，并综合考虑该市的临床实际和疾病治疗成本的差异，进行了一定的权重本地化的调整与专家讨论，在保证总权重不变的情况下，邀请市人民医院医务专家对权重标准进行评估并作适当调整。

2.费率及支付标准测算

费率是每一单位(权重)支付的费用标准，是计算支付各病组费用的基准值。结合该市10家医院2014-2016年三年病例数据分组测算结果，综合考虑2017年医保基金支出预算总额、住院人次增长等情况，合理划分基金盘子，确定DRG费率和支付标准。计算公式为：

费率=本地区本年度住院医疗费用预算总额/本年度住院病例总权重

某DRG支付标准=费率×该DRG权重

为了确保本次DRG付费改革沿着科学的路径稳健有序推进。在进行费率和支付标准测算时，综合考虑以下几点原则：

一是在支付标准确定方面，为提高参保患者受益度，将DRG付费标准确定为全费用标准，通过全费用控制，有效避免医院直接向患者收取全自费费用，转嫁患者负担。

二是在不同参保人群中统一付费标准，实现同病同治同价。城镇职工、城乡居民医疗保险的筹资渠道和筹资标准不同，保障范围也有所不同，导致不同医疗付费方式的患者资源消耗也会有差异，为改变不同付费方式对医疗费用的扭曲，促进社会公平，在制定2017年DRG付费标准时，同级别医院不区分城镇职工医保和城乡居民医保，实行同一费用标准。

三是尊重历史，平稳过渡。对于二三级医院间的费率差，尊重历史，承认现状，将其费率差按五年时间进行消化，2017年消化20%，逐步缩小二三级医院间费用差距，最终实现同病同价，合理分流病人。

四是基金盘子划分鼓励试点。在医保总体基金支出预算中，重点向10家医院倾斜，2017年同比上浮7.4%，其他医院上浮5.4%；同时付费标准承认医疗费用的合理上涨，解除医疗机构后顾之忧。

基于以上原则，测算出该市2017年DRG付费执行费率分别为二级医院4072元，三级医院7759元，与历史例均费用对比情况如图2所示。这一费率测算充分考虑了逐步拉平二三级医院两级费率的设计思路。基于以上测算费率，结合各病组权重情况确定不同医院的各病组支付标准及10家试点医院基金总额预算分配方案。

图2 2017年某市DRG费率与历史例均费用对比

3.费用结算原则

医院按患者实际发生费用和医疗保险报销政策规定与参保患者进行费用结算

医保报销金额=(患者实际发生医疗总费用-起付费-全自费)×医保报销比例

个人负担金额=患者实际发生医疗总费用-医保报销金额

医保中心按DRG付费标准扣减患者个人负担金额后与医疗机构进行费用结算，超支不补，结余留用

年度结余率市人民医院控制在7%以内，县区人民医院控制在10%以内，结余金额超过控制指标的部分，不予留用。

通过对住院病例的预付费管理，激发医疗机构控制费用的内生动力，以期达到医保基金可承受、医院得发展、百姓能感受的改革目标。

4.特殊病例结算原则

所有住院病例均按CN-DRGs分组方案进行分组，未进入付费组的病例按项目结算，入组率纳入年度考核指标。

城乡居民生育分娩、白内障复明病例按DRG分组，按单病种政策规定结算。

实际发生费用小于等于DRG付费标准0.35倍的病例，按项目付费。

为鼓励医疗机构开展新业务新技术，不断提升医疗服务能力和水平，确保医疗机构救治能力范围内的急危重症病人，每月实际发生费用超过付费标准的病例按降序排列，前5%(市人民医院前7%)的按项目付费。

临床死亡患者发生的医疗费用按项目付费。

5.DRG付费监管及配套保障措施

医保中心采取人工抽查和智能审核相结合的方式，对病案首页数据质量、不合理费用等进行审查，加强过程监管。并利用信息化系统，加强对转诊患者、费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，对医院拒收、推诿患者、用分解住院等方式增加患者或医保基金负担的行为进行调查，防止医疗机构升级诊断、减少服务、分解、转嫁住院费用等行为的发生，确保基金效率得到发挥。

完善DRG付费制度考核办法：DRG付费实行“考核与支付”相结合的办法，围绕病案质量管理、医疗服务水平和效率、费用控制、诊疗行为等设定考核指标，进行动态监控及定期考核，考核结果与费用拨付相挂钩。

DRG付费实行按月拨付、年度清算，医保中心每月按DRG 付费标准与医院结算并拨付医疗费用，年度终了，医保中心负责对医院执行DRG付费情况进行考核，并根据考核得分进行年度费用清算。通过日常审核与年度考核，促进医疗机构全面提升病案质量，加强成本管控，规范诊疗服务行为，保证DRG付费方式改革顺利推进。DRG年度清算应支付费用=年度应支付医院DRG统筹基金×年度考核应支付比例-已支付费用-不予留用费用

加强培训、队伍建设。以经办机构为主体，依托市人民医院成立课题研究组，积极加强与国内相关主流DRG课题组及专家资源的培训与沟通机制，培养DRG数据质量控制、基金绩效评价专家，建立本土化DRG人才队伍。同时，及时研究解决付费过程中出现的新情况、新问题，密切协作形成合力，确保DRG付费制度改革顺利推进。

配套政策、联动改革。结合DRG付费改革可能带来的医疗费用结构调整、以及不同级别医疗机构的发展方向的变化等影响，统筹推进医疗服务价格改革、药品耗材集采降价、分级诊疗等工作，更好的激发DRG付费改革的正向激励效应；为了有效规避因DRG付费可能带来的医疗质量下降、医疗技术进步受影响、医院内部管理受冲击等不利影响，需要加强政府部门对医疗行为和质量的动态监管、制定对医疗新技术和教学科研的配套补贴、引导医疗机构制定与DRG付费改革配套的医院内部新管理模式(含绩效评价等变化)。

结 果

该市DRG付费从2017年1月1日正式启动，截至2017年6月底，DRG支付方式改革已运行6个月，改革设计思路基本得到了落实，DRG支付方式改革撬动了医疗卫生体系的各方利益，实现医、保、患多方共赢，改革的成效初步显现。

1.医保基金支出可控，支出增长放缓

总体来看，该市参保人员的住院总人次(病例数)与总费用均呈现逐年上涨的趋势。住院总人次上升9.79%，总费用上升8.66%，住院总人次上升幅度相对总费用上升幅度更高。且10家DRG试点医院医保基金统筹支出2017年1-5月较去年同期下降0.95%、下降金额235.4万元。例均支出从2016年3696元下降到2017年3475元，下降5.97%，下降金额为221元。

2.基本实现了DRG全支付，广覆盖

该市2017年1-6月10家试点医院按DRG支付人次占比为83.32%，总费用占比为78.70%，基本实现了DRG全支付，广覆盖。

3.个人住院经济负担稳中有降

2017年1-6月份城镇职工实际补偿比为76.43%，较2016年下降了2个百分点。城乡居民实际补偿比为53.32%。2016年同期城镇居民的实际补偿比为53.05%，说明城镇居民和新农合两保合一后城镇居民的实际补偿比稳中有降。

4.医院服务效率提高

总体而言，2015-2017年10家试点医院的平均住院日呈现连续下降趋势。其中，二级医院平均住院日连续三年呈下降趋势。

二级医院效率提升幅度优于三级医院。2017年三级医院的费用消耗指数和时间消耗指数均高于二级医院。三级医院费用消耗指数和时间消耗指数均呈现逐年上升趋势。二级医院费用消耗指数和时间消耗指数2017年基本处于下降趋势。

5.医院服务能力与服务质量，稳步提升

DRG组数(衡量医疗机构服务能力)稳定增长。10家试点医院2015-2017连续三年DRG组数基本保持稳定。其中，三级医院和二级医院DRG组数都呈现出三年连续增长趋势。

病例组合指数值(CMI值，衡量医疗服务整体技术难度的指标，即各医疗机构病例总权重的加权平均，数值越大说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高)逐年提升。10家试点医院的CMI值2015到2017年呈现出逐年上升趋势。其中，三级医院2017年CMI水平较2016年有较大提升；二级医院2015-2017年连续三年CMI呈现逐年上升趋势。

6.医疗服务更加规范化，临床路径全面铺开

县区人民医院临床路径管理病种数由改革前的30个增加到82～102个，基本实现了电子临床路径，临床路径完成率由2015的12%提高到2016年25%。

7.医院成本控制初见成效

2017年1-6月10家试点医疗机构总体结余2086万元，且10家医院全部实现不同程度的结余，医院成本下降比5.1%。其中，二级医院医疗成本下降比(8.68%)明显高于三级医院(1.71%)；二级医院住院患者结余1727万元，三级医院结余358万元。

8.医院收入结构逐步优化，药占比逐年下降

总体而言，试点医院药占比整体呈现逐年下降趋势，耗材占比2017年相比前两年有上升趋势。其中，三级医院药占比下降趋势明显，耗材占比呈逐年上升趋势；二级医院药占比基本持平，耗材占比2017年相比2016年增幅较大。

讨 论

该市DRG支付方式改革运行6个月以来，改革设计思路基本得到了落实，已经可以看到DRG支付方式改革对医疗卫生改革方方面面利益的撬动作用，改革的成效初步显现，但也会存在一些问题。目前存在的主要问题及相关对策建议为：

1.内科组普遍结余，外科组亏损较多。针对此问题分析可能存在的原因如下：

2014-2016年期间医保政策频出，特别是2013起各县区先后开展了药品零差价、医疗服务调价政策，市区三家医院于2015年12月完成了医改调价工作。

药品费用占比2016年和2017年均呈现下降的趋势，2017年1-6月数据显示，内、外科组药占比分别为31%和23%，说明临床用药，特别是外科系统过度用药的情况已经基本得到控制，因此下降空间不大。

2017年较2016年同期耗占比增长17个百分点，内、外科组耗占比分别为5%和19%，外科组中耗材消耗相对高，应当采取相应对策。

2.DRG分组与临床实际有偏差问题客观存在，需尽快进行编码与分组器升级

因该市目前使用的是北京临床V5.0版ICD-10疾病诊断编码和ICD-9手术及操作编码，故选择适应该版编码标准的CN-DRG-2014版分组器；该版本分组器存在一定分组错误问题。随着时间推移、经验的积累，CN-DRG分组器已完善更新了几个版本，目前北京地区使用的是2017年颁布的新版本，该版本DRG分组的合理性与准确性都有了显著提升，且有专家团队持续优化。但新版CN-DRG分组器内置疾病诊断编码和手术操作标准字典为北京临床V6.01版，若提升分组质量，必须面对编码升级问题。更换CN-DRG为2016版，配套使用相应的字典库，使病例分组更科学合理。

3.DRG支付覆盖所有病种、取消限制性规定

DRG付费应当包括住院所有病种(含门诊手术)，将部分单病种付费病种纳入DRG付费范围内；取消起付线、封顶线、部分补偿的所有规定，按实际补偿比报销，补偿比达到70%，自付比30%为宜，医疗费用结构中人力成本达到50%、药品耗材成本下降到20%为理想目标。建议取消对实际发生费用超过付费标准的病例按降序排列，二级前5%，三级前7%的按项目付费，以及年度结余率市人民医院控制在7%以内，县区人民医院控制在10%以内，结余额超过控制指标的部分，不予留用的规定。凡医保中心按DRG付费结算后，超支不补，结余留用。

4.适时启动综合付费方式改革

DRG支付仅适用短期急症住院患者，为避免出现向门诊或长期住院的分解或转移病患的现象。建议适时启动对长期住院病例按床日付费，门诊病例按乡镇以下医疗机构与辖区居民固定签约服务实行按人头付费的综合支付方式改革，避免长期住院和门诊医疗费用失控，对医保基金造成挤压和威胁。

5.建立医保和医院谈判机制

城镇职工基金结余以<6月为宜，城乡居民保险基金以收支基本平衡为宜，累积结余过多部分应及时释放，实行按月预付。建立医保和医院谈判机制。二、三级医院费率差别进一步缩小，逐步实现同病同价，全市统一费率。

6.升级DRG应用软件的审核功能

医保部门升级DRG应用软件的审核功能，通过医保核算系统提示疑似病例，对付费前后主要诊断、主要治疗变化较大的问题病历，组织专家和医保审核人员到现场进行重点督导检查稽核，发现分解住院、低码高编等违规行为，应当及时矫正，教育不改者依法对当事人及其医疗机构严办。

7.建立跨部门协同机制

在市政府领导下，建立卫计委、人社局、发改委、财政局工作协调机制，确定牵头单位专人负责，以便针对改革中出现的问题，各部门结合部门职责，及时调整与改革不相适应的政策规定。

8.组建本土化专家团队

由政府部门牵头组建本土化专家团队，构架包括办公室、病案质控督导组、ICD编码组、付费与价格组、DRG分组方案研究组、DRG信息技术组，并与CN-DRG等国内主流专家团队对接开展工作，随时分析改革过程中出现的问题，寻找解决方案。

9.加强对医院培训，促进医院树立成本控制管理思想

加强对医院相关科室人员的培训，提高医院病案管理、编码技术水平，医院信息化应能覆盖医嘱、电子病历、病案统计和财务结算等方面，并能支持数据上报和医保持卡结算等功能；临床工作人员在合理用药、合理检查、合理治疗、院感管理、输血管理等关键环节上实行科学管理，制订与DRG相适应的临床路径，在保证医疗质量的前提下有效控制医疗成本。