中西医结合治疗多囊卵巢综合征性不孕138例临床观察

志雄 瑞英

福建省莆田市第一医院中医科，福建 莆田 351100

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是一种最常见的妇科内分泌疾病之一，生育期妇女PCOS患者常因排卵障碍而导致不孕。我国不孕症发病率为7～10%，排卵障碍引起不孕的占25～35%，其中PCOS是主要的发病原因之一[1]。PCOS主要表现是：月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症，性腺组合有高雄激素表现，B超提示稀发排卵、不排卵或多囊改变[1]。西药治疗排卵率高但妊娠率低，且辅助生育技术助孕成功率低、费用高[2]。根据PCOS的临床表现，本病当属祖国医学“闭经”、“月经后期”、“月经先后不定期”、“不孕症”、“癥瘕”范畴。笔者在西医治疗的基础上，同时按月经周期不同阶段进行中医辨证施治，经系统治疗后，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年1月期间在我院中西医结合妇科门诊治疗的多囊卵巢综合征性不孕患者276例，随机分为对照组和治疗组各138例。对照组采用西医方法治疗; 治疗组在对照组基础上，同时按月经周期不同阶段进行中医辨证施治。对照组中，原发性不孕89例、继发性不孕49例；年龄21～32岁，平均年龄(26.69±2.9)岁；病程2～8年，平均病程(4.18±3.2)年。治疗组中原发性不孕91例、继发性不孕47例；年龄22～33岁，平均年龄(26.44±3.0)岁；病程2～7年，平均病程(4.13±3.4)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医学多囊卵巢综合征的诊断标准：参照2013年人民卫生出版社出版(谢幸等主编)的《妇产科学》[2]临床表现和诊断标准拟定。符合以下两项，并排除其他疾病时可诊断PCOS：①稀发排卵或不排卵；②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；③卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml；④3项中符合2项并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤，即可诊断为多囊卵巢综合征。⑤多囊卵巢综合征患者结婚2年无避孕而未孕，并排除其他不孕因素的，为多囊卵巢综合征性不孕。中医诊断标准：参照《中医妇科学》[3]制定。症见:婚久不孕，或月经后推，或月经先后不定期，或经闭。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 参照2013年人民卫生出版社出版(谢幸等主编)的《妇产科学》[2]有关多囊卵巢综合征性不孕的治疗原则拟定。首先予地塞米松(深圳太太药业有限公司，国药准字H19991372)，口服，0.25 mg /次,1次/d，环丙孕酮(拜耳医药有限公司广州分公司，国药准字J20140114)口服，1片/次,1次/d，从月经第5 d起连服21日，螺内酯(广州康和药业有限公司，国药准字H44023416)口服，20 mg /次,2次/d，二甲双胍(河北天成药业有限公司，国药准字H13021647) 口服，250 mg /次,2次/d，治疗高雄激素、高垂体性腺激素、改善胰岛素抵抗，经以上基础治疗，三个月为1个疗程，基础性治疗的同时需避孕，待各方面情况改善后，停用以上西药，开始予枸橼酸氯米芬(上海衡山药业有限公司，国药准字H31021107) 口服50 mg/次,1次/d，从月经第5 d起连服5日，或来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001) 口服，2.5 g/次,1次/d，从月经第5 d起连服5日，或尿促性素(马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34023587) 肌注，75单位/次,1次/d，从月经第5 d起连用5日，进行促排卵治疗，并指导性生活等。整个治疗过程均采用西药治疗，以及B超监测排卵，一个月经周期为1个疗程，治疗3个疗程。

1.3.2 治疗组 第一个疗程在对照组基础上，同时按月经周期的不同阶段进行中医辨证施治，三个月为1个疗程，基础性治疗的同时需避孕。其中排卵方在三个月之后开始使用，同时停用西药，予中医中药治疗：①卵泡期予增卵方：熟地15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，续断15 g，枸杞子15 g，淫羊藿10 g，山药15 g。偏肾阳虚加仙茅10 g；偏肾阴虚加墨旱莲15 g；血虚者加阿胶10 g。②排卵期予排卵方：丹参15 g，泽兰15 g，桃仁10 g，香附9 g，当归12 g，仙茅12 g，菟丝子12 g，巴戟天12 g，川芎9 g，白术10 g，鹿角霜9 g，紫石英15 g。③黄体期予补黄体方：党参12 g，茯苓10 g，肉苁蓉9 g，仙茅15 g，淫羊藿10 g，续断15 g，巴戟天15 g，黄精15 g，山药15 g，苍术9 g，远志10 g，柏子仁10 g。④月经期予调经方：益母草15 g，泽兰10 g，当归10 g，川芎10 g，何首乌10 g，丹皮9 g，熟地10 g，女贞子10 g，黄精10 g，山药10 g。上述中药均统一由福建省莆田市第一医院中药煎药室，运用自动煎药机煎制并打包装袋而成，一袋200 mL，冷却后置冰箱冷藏，需服用时，经开水烫至温热后直接饮用，每次1袋，每日2次。服用时间：饭后两小时。

1.4 观察指标及疗效判定 观察两组临床疗效及不良反应发生情况。疗效判定标准[4]： 显效：症状明显改善，治疗期间受孕者；有效：症状有改善，排卵功能正常，未受孕；无效：症状未改善，卵泡发育不好或无排卵，未受孕。排卵判断标准：B超提示优势卵泡消失；卵泡消失缩小(平均卵泡直径减少5 mm以上)；内部回声增强；子宫直肠陷窝出现液性暗区。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率83.33%，优于对照组的64.49%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，P*<0.05。

2.2 两组不良反应比较 用药期间两组患者均未出现明显不良反应。

3 讨论

《医源资料库》:“肾主生殖 ，指肾与男女生殖器官的发育及生殖能力关系密切。肾藏精，藏生殖之精和脏腑之精。肾精气充盛，则生殖能力强”；《素问·上古天真论》:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”；《妇人良方大全》指出：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也”；朱丹溪云：“肥盛病人，禀受肾厚，恣于酒食，经水不调不能成孕，以躯脂满溢，湿酸闭塞子宫故也”，阐明了多囊卵巢综合征性不孕之中医发病机制。尤昭玲[5]卵泡期由于血海空虚，故当重在补肝肾之精，以达益肾暖巢增液、健脾养膜、摄胎助孕之功；排卵期则是肾之阴精发展到一定程度而转化为阳的时刻，应滋补肾精、调气活血，从而促进发育成熟的卵子可顺利排出；黄体期宜温肾健脾，维持黄体期的高温相，为受精卵着床做准备；月经期为新旧交替之时，要因势利导、调气血为主，应用滋阴活血之药物，使胞宫脉络畅通、经血顺利排出。

肾主藏精、主生殖，肾乃先天之本，不孕症乃肾之功能失常，未能摄精成孕，是其主要根源。《素问·奇病论》云: “胞络者，系于肾”，肾之阴阳二气，乃水火之宅，如若肾气不足，天癸未充，精血生之不足，则冲任未盛，不孕而无子也；如若肾阴不足，见精血缺乏，冲任不足，抑或热伏冲任、胞宫之中，而不能怀子成孕也；如若肾阳亏虚，命门火衰，可见宫寒而未能摄精成孕，抑或肾阳亏虚未能化气行水，致使水湿內停而聚湿成痰，或痰壅胞宫，而未能摄精成孕。因此在中医治疗上，以补肾调经为主，其临证治疗每获良效。故治疗组在卵泡期之增卵方中熟地、枸杞子补肾益精血；女贞子、墨旱莲滋阴补肾；菟丝子、续断、淫羊藿、仙茅补肾助阳益精气、暖宫散寒、补先天之不足、促进性腺发育。排卵期之排卵方中仙茅、菟丝子、巴戟天、鹿角霜益肾助阳固精；紫石英可暖子宫，其气暖而补，治妇女血海虚寒不孕，《本经》：“主心腹咳逆邪气。补不足，女子风寒在子宫，绝孕十年无子”。黄体期之补黄体方中肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、续、巴戟天补肾阳、益精血；黄精益肾、补气养阴。月经期之调经方中何首乌益肾养血固精，熟地、女贞子、黄精益肾、养阴。而且，现代药理研究[4]证明补肾中药具有内分泌激素样作用，能够使下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)的调节功能得以改善。另外，尤昭玲认为[5]，妇女之不孕，应注重肾的功能调节之外，也应重视扶脾、调肝，常肾、脾、肝同治。妇人以血为本，而妇人血常不足，正如《景岳全书·妇人规》曰：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成”，故治疗时治肾同时亦不忘补脾益胃。脾乃后天之本，脾主运化水谷精微、运化水液，先天肾气充足，更赖于后天脾之运化水谷精微，水液调顺则易摄精成孕。因此，脾肾二脏在促进胎元形成，以及之后的胎儿长养方面都起了重要的作用。治疗组在各期治疗方中均加入山药、白术、茯苓以健脾益胃，《本草正》曰：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤”，《日华子本草》曰：“茯苓补五劳七伤，安胎，暖腰膝，开心益智，止健忘”。再者，肝的经脉经冲、任、督三脉与胞宫相系，其中，肝之疏泄调节功能起到了不可忽视的作用，正如《傅青主女科》曰：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎”。妇女如若不重视情志调节，喜激动或抑郁，可致肝气不舒，木克脾土，而影响气血运行，使气血未能畅达任带两脉，则胞胎之门不畅阻碍男女两精相合而不孕。故治疗组在卵泡期之增卵方中白芍、当归柔肝敛阴养血。排卵期之排卵方中香附疏肝解郁、又为血中之气药，可行气活血，助气血通畅，川芎亦为血中之气药，寓辛散、解郁、通达之功，丹参亦入肝经，有活血通经之功。有研究[4]证明，在补肾的基础上加用活血的中药能改善循环，增加卵巢的血流量，从而诱发排卵及促进黄体发育。有实验证明桃仁等活血化瘀药物能增加大鼠卵巢-子宫静脉血中前列腺素的含量，能诱发发育成熟的卵泡排出[4]。黄体期之补黄体方中黄精入肝经，可补肝肾，《日华子本草》: “助气，调血脉，补五劳七伤”，《滇南本草》: “补肝，强筋骨，走经络”。月经期之调经方中益母草、泽兰、当归、川芎、何首乌、丹皮、熟地、女贞子均入肝经。

现代医学认为[1]，西药的基础性治疗当中，地塞米松能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度，减少肾上腺或肾上腺和卵巢混合来源的雄激素；环丙孕酮具有很强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低；螺内酯能抑制卵巢和肾上腺合成雄激素增强雄激素分解，并有在毛囊竞争雄激素受体作用；二甲双胍可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性，通过降低血胰岛素水平而纠正高雄激素。经过治疗高雄激素、高垂体性腺激素、改善胰岛素抵抗等基础性治疗，改善卵巢功能，从而提高促排卵的效果。在这个过程中同时使用中药补肾、扶脾、调肝，使得太冲脉盛，月事以时下，达到改善卵巢的功能，为之后促排卵打下基础。在基础性治疗三个月一疗程之后，治疗组采用纯中药治疗，也避免了西药枸橼酸氯米芬、来曲唑、尿促性素等促排卵药的副作用，如卵泡过度刺激综合征等。尤昭玲认为[5]，肾-天癸-冲任-胞宫轴调控妇女之孕育，如现代医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴的功能。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显优于对照组，表明中西医结合治疗多囊卵巢综合征性不孕有疗效较好，值得临床推广。