仲景发汗解表方中麻黄配伍规律及临证体会※

● 蔡鸿彦 武晓璐 王春兰 席中原

张仲景是东汉末年著名医学家，其所著的《伤寒杂病论》，是中医学第一部理、法、方、药具备的经典著作，其辨证精辟，立法严谨，组方周密，配伍精当，疗效卓著。笔者从事中医临床研究肺系疾病已30余年，深感仲师发汗解表方中麻黄配伍之奥妙，故此文将从发汗解表方中麻黄的配伍入手，深入研究含麻黄的发汗解表方在肺系病的临床应用。

1 《伤寒杂病论》中包含麻黄的方剂概述

麻黄，首见于《神农本草经》，其曰：“麻黄，味苦温。主中风，伤寒头痛；温疟，发表出汗，去邪热气……”本经所述麻黄之功效，为仲景应用麻黄奠定了基础。

仲景的《伤寒杂病论》约成书于公元200～210年，由于年代久远现已遗失，后经晋·王叔和与宋·林亿整理成《伤寒论》与《金匮要略》才得以流传至今。现刊行的《伤寒论》载方113首，其中有13首方剂中含有麻黄；《金匮要略》载方205首，其中20首方剂中含有麻黄。其中，《伤寒论》中的麻黄升麻汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、大小青龙汤、桂枝二越婢一汤、葛根汤，以及《金匮要略》中的麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，体现了麻黄发汗解表的作用，为发汗解表方；《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤、葛根加半夏汤，以及《金匮要略》中的半夏麻黄汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、甘草麻黄汤、麻黄醇酒汤、麻黄附子汤、三黄汤、乌头汤、小青龙加石膏汤、文蛤汤、桂枝芍药知母汤、牡蛎汤、续命汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、越婢汤、还魂汤，体现了麻黄止咳平喘、利水消肿、祛风除湿等作用，为非发汗解表方。

2 发汗解表方中麻黄配伍规律的研究

研究发汗解表方中麻黄的配伍，其代表方剂当属麻黄汤。麻黄汤以三两麻黄配伍二两桂枝，主治“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”。其中，麻黄、桂枝的相须为用，可谓是经典中的经典，清·周岩谓：“桂枝者，所以辅麻黄之不足也。”麻黄、桂枝同为辛温之品，入肺、膀胱经。麻黄善行肌表卫分，乃发汗之要药；桂枝透营达卫，助麻黄解表散邪，麻桂相配，一来助麻黄发汗之力，二来监麻黄发汗太过。正如《伤寒论条辨》曰：“麻黄者，突阵擒乱之大将也，桂枝者，运筹帷幢之参军也。故委之以麻黄，必胜之算也，监之以桂枝，节制之妙也。”[1]麻黄汤之配伍奥妙在于麻黄与桂枝量比是3∶2，桂枝用量小于麻黄，其量小既助麻黄发汗，又监制麻黄发汗；若麻黄用量增加为3∶1则发汗之力明显增强，形成“汗出多者，温粉粉之”之发汗重剂大青龙汤。麻黄与杏仁用量比例是3∶4，方中杏仁重在肃降，其用量大，降泄作用制约麻黄、桂枝发汗太过，尤其桂枝受杏仁降泄作用影响，在助发汗的同时，又监发汗太过，此乃麻黄、桂枝、杏仁配伍之妙也。麻黄与甘草量比是3∶1，甘草虽缓和麻黄、桂枝、杏仁发汗作用，但受剂量的影响则不制约发汗作用，使方药发汗作用切中病机。

具有发汗、除湿作用的方剂，多为麻黄汤的变方，如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤。以麻黄汤原方加用白术四两，可用于“湿家身烦痛”，临证之时必在“发热、恶寒、无汗”基础上兼挟湿证，麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，并能行表里之湿，是湿病解表的具体方法。其应该注意的是，术应生用而不可炒焙用之，正如《张氏医通》所言：“然术必生用，若经炒焙，但有健脾之能，而无祛湿之力矣。”[2]麻杏薏甘汤，以薏苡易桂枝，减麻黄量至半两，杏仁10个，用于“一身尽痛，发热，日晡所剧风湿证者”的，此病常起于“汗出当风，或久伤取冷”，此不用麻黄配桂枝或石膏而用麻黄配薏苡，是因为麻黄配桂枝偏于温散、配石膏则偏于凉散，日晡发热属阳明，是风有化热之势，故用薏苡之清化。

另外，还有配伍二两麻黄，用于“少阴病，始得之，反发热，脉沉”的麻黄细辛附子汤，用于“少阴病，得之二三日……”的麻黄附子甘草汤；配伍三两麻黄，用于“太阳与阳明合病……不下利，但呕者”的葛根加半夏汤；配伍二两半麻黄，用于“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治”的麻黄升麻汤；配伍一两麻黄，用于“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……以其不得小汗出，身必痒”的桂枝麻黄各半汤；配伍麻黄十八铢，用于“太阳病，发热恶寒，热多寒少……”的桂枝二越婢一汤；以及配伍麻黄十六铢，用于“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解”的桂枝二麻黄一汤。它们的发表散寒作用均各有特点，临床应用心体会，仔细斟酌，方能运方准确无误。笔者通过列表的方式，分析麻黄的剂量与发汗解表作用的相关性，供同道参考，详见表1。

表1 发汗解表方中麻黄的配伍列表

(续表1)

小青龙汤3两桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、清夏各3两伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳麻黄加术汤3两桂枝2两,杏仁70个,炙甘草1两,白术4两湿家身烦痛麻杏薏甘汤半两薏苡半两,杏仁10个,炙甘草1两病者一身尽痛,发热,日晡所剧者麻黄升麻汤2.5两升麻、当归1两1分,知母、黄芩、葳蕤18铢,芍药、天冬、桂枝、茯苓、石膏、白术、干姜6铢咽喉不利,唾脓血,泄利不止麻黄附子细辛汤2两炮附子1枚,细辛2两少阴病始得之,反发热,脉沉者麻黄附子甘草汤2两炮附子1枚,炙甘草2两少阴病,得之二三日……微发汗。桂枝麻黄各半汤1两桂枝1两16铢发热恶寒,热多寒少,以其不得小汗出,身必痒桂枝二越婢一汤18铢桂枝、芍药18铢,石膏24铢发热恶寒,热多寒少桂枝二麻黄一汤16铢桂枝1两17铢,芍药1两6铢若形似虐,一日再发者

如上表所见，麻黄配伍的方剂，体现了仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，也展现了经方的配伍技巧。仲景治疗外感发热，因麻黄之用量、配伍之药物变动，形成了疗效不同的发汗峻剂、发汗重剂、发汗舒经之剂、发汗轻剂、微汗之剂、温阳发汗之剂及外散风寒内清里饮之剂等，从而显示了对“发热恶寒”“不汗出而烦躁”等不同证候的治疗作用，此乃经方配伍留给后人的最好启示。

3 发汗解表方中麻黄配伍的临床应用

3.1发汗解表方中麻黄配伍的临床应用要点麻黄及发汗解表的经典配伍可使汗出而寒散、汗出而热解、汗出而邪泄，临床主要应用于风寒束表之证，但临证之时，当仔细斟酌辨证用方。临证选方，麻黄汤之发汗，症见发热恶寒，无汗而喘，属太阳伤寒证；麻杏石甘汤之发汗，症见汗出而喘，无大热，证属太阳病变证；大青龙汤症见发热恶寒、不汗出而烦躁，证属太阳阳明合病；葛根汤症见项背强几几，无汗恶风，证属太阳病兼证；葛根加半夏汤症见不下利、但呕，属太阳病兼证；小青龙汤属外寒内饮之太阳病兼证；麻黄加术汤用于“湿家身烦疼”，属太阳太阴合病；麻杏薏甘汤用于风湿证，属太阳病；麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤用于少阴病兼外感证；麻黄升麻汤症见咽喉不利、唾脓血、泄利不止，属厥阴病。上述麻黄配伍的方剂，可用于治疗病毒性感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染、各种肺炎、间质性肺病、过敏性鼻炎、各种外感相关的皮肤疾病，临证只要脉证相符即可大胆使用，疗效甚佳。

3.2发汗解表方中麻黄配伍的临床应用体会

3.2.1 发表散寒第一，退热当为首选 笔者从事中医临床已30余年，一直在第一线从事中医肺系疾病的治疗工作。初出茅庐之时，常因麻黄之发汗之力而惧之，临证之时缩手缩脚，即使辨为风寒束表之证，也常以紫苏叶、荆芥、防风、羌活代之，或投以九味羌活之流，往往难以呈现桴鼓之效，久而久之逐渐对中医失去信心，取而代之的是把全部精力均投入至西医知识的学习。后因一次偶然机会，得以对陶弘景所赞誉的“疗伤寒，解肌第一药”重新认识。当时是2003年左右的冬季，一朋友因于数九天参加葬礼，感受风寒，回家后即恶寒发热，体温高达39.5℃，虽经各种抗生素治疗3天，但高热不退，最高时达40℃。患者满面通红，烦躁不安，恶寒发热，周身关节疼痛，脉弦紧数，此乃外寒内热之证，遂投以九味羌活汤2剂。患者药后稍有汗出，热稍退但移时复升。再诊时思虑再三，考虑脉证相合，遂投以大青龙汤2剂，结果1剂汗出热解。现回想起来，仍羞愧难当，非认证不准而误人，乃识证而不敢用药尔。故尔陶弘景称为第一，乃它药难以替代也。因而临证只要辨证为伤寒，还应以麻黄类方为先驱，才可药到病除，防止因治疗不当变生他证。当然这还要以辨清体质为前提，不可一见风寒之证，皆投以麻黄类方。

3.2.2 麻黄发表散寒，剂量当为关键 中医自古有“不传之秘在于药量”的说法，其表述的意思就是识方而不识药量，仍不能得到真传。通过前面的论述可以看出麻黄的发汗解表退热作用与其剂量有直接的关系，如配伍三两麻黄的麻黄汤就比配伍六两麻黄的大青龙汤发汗能力要弱。学习经 方的首要任务就是要弄清古方剂 量与今日剂量之差别，应是按1 两 等于15. 625g[3]来换算汉代的剂 量，还是按教科书1 两等于3g 或1 两等于5g 来换算剂量呢? 笔者经 常是根据患者体质的不同，采用1 两换算成3g 或5g 的方法用药，以 保持原方的比例，以彰显古方的疗效，为进一步深入研究打下基础。 此外，临证之时很难看到单纯的一 个方证，往往是太阳阳明合病、太 阳少阴合病，表现为虚实错杂、寒 热错杂之证候，因此只有分清主 次、辨清寒热虚实，采用合方的方 法治疗错综复杂的证候群，才能药 到病除，立于不败之地，至于配伍 则可效仿小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤的合方方法。