肺动脉内膜剥脱术体外循环管理经验

楼 松，闫姝洁，朱家德，王 惠，李景文，华 潞，刘 刚，吉冰洋，宋云虎，刘 盛

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo⁃embolic pulmonary hypertension，CTEPH）是肺动脉高压的重要病因之一，为世界卫生组织肺动脉高压分型IV型。CTEPH继发于急性／慢性肺动脉栓塞，文献报道0．57%～3．8%的急性肺栓塞患者可发展为CTEPH，未完全溶解的血栓阻塞肺动脉并伴肺动脉内膜增厚、肺血管重构，导致肺动脉高压，如不干预，最终引起右心衰竭和呼吸衰竭，患者预后差［1－2］。尽管肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）操作复杂，体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）围术期管理难度大，院内死亡率高，依然是治疗CTEPH的首选治疗。PEA清除血栓并剥离双肺增厚的肺动脉内膜，手术成功的关键在于术野的充分暴露、正确建立剥离层面并剥离至亚段以上。这有赖于CPB深低温停循环（deep hypothermic circu⁃latory arrest， DHCA）技术保障无血术野［3－4］。 本研究回顾性分析阜外医院近两年完成的58例PEA手术病例，并总结CPB管理经验。

1 资料与方法

1．1 研究对象与诊治流程 本研究为回顾性研究，纳入2015年11月至2017年12月阜外医院心外科连续完成的58例因CTEPH行PEA手术的患者。所有患者的诊治均按照CTEPH常规流程，由包括内外科医生在内的多学科团队完成。术前均经肺动脉造影、肺通气／灌注扫描检查、肺动脉增强计算机断层摄影（CT）明确诊断CTEPH；行右心导管、超声心动图、动脉血气、6 min步行实验、CT检查评价病情严重程度；行抗磷脂抗体、蛋白S／蛋白C活性、四肢深静脉超声检查评估CTEPH相关病因。所有患者的手术由两名外科主刀医生完成，所有手术均于全麻低温CPB下完成。为保证术野清晰，所有患者均采用DHCA。术中采用单腔或双腔气管插管，监测有创桡动脉血压、中心静脉压和肺动脉压，监测鼻咽温、膀胱温，手术详细操作步骤见本中心既往报道［5］，并根据术中所见进行手术分级［6］。 术后早期于术后恢复室继续监测肺动脉压力及肺血管阻力，针对心功能、肺动脉压力给予相应强心、利尿、降肺动脉压力治疗。

1．2 CPB方法 CPB由Stockert S5型人工心肺机完成（STOCKERT S5，StockertInstrumental GmbH，德国）。CPB管路包括离心泵头（Revolution，SORIN，意大利）、膜式氧合器（MAQUET Cardiopulmonary AG7800，德国）、动脉微栓滤器（宁波费拉尔医疗用品有限公司，中国）、超滤器（SORIN，意大利）及非涂层PVC管路（天津塑料研究所，中国）。

预充液常规采用复方电解质注射液1 000 ml（石家庄四药有限公司，中国），20%白蛋白300 ml（百特，奥地利），并在CPB前进行白蛋白预处理，即将含白蛋白预充液以4 L／min流量自循环5 min。

采用胸骨正中切口，全血激活凝血时间（activa⁃ted clotting time，ACT）＞410 s后（ACT 检测仪：HE⁃MOCHRON Jr．Signature， 美国），采用升主动脉、上下腔静脉常规插管建立CPB，采用离心泵转流。通过膜式氧合器血流降温及头部冰帽联合降温，降温过程中经右上肺静脉插入左心引流管，游离上腔静脉并显露右肺动脉前壁。于鼻咽温22～25℃阻断升主动脉，经主动脉根部灌注晶体停搏液（HTK液，科勒化学制药，德国）或施尔生液（Institut Georges Lop⁃ez，法国）2 000 ml。于升主动脉与上腔静脉之间切开右肺动脉，清除血栓，在血栓起始部建立剥离层。当鼻咽温至18～20℃时开始停循环，于停循环下剥离肺动脉内膜至亚段。每次停循环时间≤20 min，两段DHCA之间恢复全流量时间≥10 min。先处理右肺动脉再处理左肺动脉。内膜剥离完成后复温，期间于肺动脉置软的右心插管持续吸引，随后开放升主动脉。缓慢复温至鼻咽温35℃时撤除冰帽。复温至鼻咽温36．5℃，膀胱温35．5℃且血流动力学满意时调整停机，CPB结束时予以正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺），必要时可给与去甲肾上腺素维持外周阻力。停机后鱼精蛋白中和，剩余机血回输。

转中采用α稳态血气管理策略，维持转中桡动脉平均压 50～90 mm Hg，维持ACT＞410 s，维持复温和降温过程中水箱与膀胱温差值＜10℃，鼻咽温与膀胱温差值＜5℃，复温期间鼻咽温≤37．0℃。在降温时通过放血并补充等量的平衡电解质溶液进行血液稀释，停循环前使红细胞比容（hematocrit，HCT）＜0．25，在复温时通过常规超滤或输注红细胞使停机前 HCT＞0．28。

转中应用神经保护药物，术中维持静脉输注丙泊酚 3～10 mg／（kg·h）；糖皮质激素甲泼尼龙分两次于麻醉诱导期间与复温时给药，总量为15～30 mg／kg；20%甘露醇 0．5 g／kg 于膀胱温复温至 28℃时加入回流室。

1．3 资料收集 本研究为回顾性研究，通过查询电子病历回顾性提取术前、术中、术后资料。术前资料包括：患者年龄、性别、身高、体重、体表面积、病程、纽约心功能分级（NYHA）、6 min步行试验、右心导管检查所测肺动脉压力（pulmonary artery pressure，PAP）及肺血管阻力（pulmonary vessel resistance，PVR）；术前超声心动图射血分数（ejection fraction，EF）值、脑钠肽前体（NT－ProBNP）；下肢深静脉血栓病史，术前蛋白C／蛋白S水平、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）；术前肌酐（creatinine，Cr）及 HCT。 术中资料包括：手术分型、转机时间、阻断时间、心脏停搏液类型；术中最低温度、最大鼻咽温和膀胱温差、升主动脉阻断和开放时温度、复温时间；DHCA总次数、总时长、单次DHCA时间；转中输血量、超滤量、尿量；停机后Swan－Gans导管测肺动脉压力，转后动脉血气。术后资料包括：术后机械通气时间、ICU时间、住院时间、末次PAP以及患者预后资料（包括死亡、肺动脉出血、残余肺高压、灌注肺发生率等）。

1．4 统计方法 采用 STATA 12．0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数表示，两组间比较采用Fisher精确检验。P＜0．05认为有统计学意义。

2 结 果

2．1 术前资料 58例手术患者术前资料见表1。

表1 患者术前资料（n＝58）

2．2 术中资料 58例CTEPH患者中，JamiesonⅠ型18例（31．0%），Ⅱ型 30 例（51．7%），Ⅲ型 10 例（17．3%）。所有患者均采用离心泵转流，患者术中资料见表2。

58例患者中，6例患者经历1次停循环，30例患者经历2次停循环，21例患者经历3次停循环。另1例患者因停机时出现大量肺动脉出血再次主动脉阻断于DHCA下行肺动脉外膜修补术，共经历6次停循环。大多数患者术前血红蛋白偏高，术中采取放血和血液稀释策略。11例患者于转中输浓缩红细胞2～6 U。

表2 患者术中资料（n＝58）

CPB停机时，肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，sPAP），肺动脉舒张压（pulmonary artery dystolic pressure，dPAP）， 肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）均明显低于术前肺动脉压力（表3）。

2．3 术后资料 患者术后资料见表4。术后大多数患者顺利出院且无手术相关并发症，出院前PAP与术后相比进一步降低（表3）。少数患者出现并发症，两例术后应用ECMO的患者，第一例因术后出现肺动脉高压危象及再灌注肺损伤应用VA－EC⁃MO，辅助8日后肺动脉压力降低且再灌注肺损伤减轻，随后顺利撤机。第二例因术后肺出血应用VA－ECMO，辅助3日后肺出血明显缓解，顺利撤机。这两例患者均存活出院。

患者出院前Cr与术前相比无统计学差异，对患者肾功能未见影响。

表3 患者PAP及PVR变化（n＝58）

表4 患者术后资料（n＝58）

3 讨 论

本院是国内最早开展也是最大的PEA中心，从1997年开展PEA术，目前年手术量约30例，PEA在CPB管理方面积累了一些经验。PEA术后患者康复过程，除了与患者本身病理生理改变及病因清除是否彻底有关，长时间CPB及DHCA也对脑、肾等重要脏器产生巨大影响。合适的CPB管理策略对于改善预后至关重要。

本回顾性队列中PEA手术患者在院死亡率为1．7%，且围术期其它并发症发生率也较低，国外大型PEA中心死亡率一般为20%左右［7］。需要特别注意的是，目前PEA在国内尚属于起步阶段。本院仅在近2年才达到年手术量30例左右。在学习曲线的早期，对患者的选择较为谨慎，多为I或Ⅱ型，病变容易清除的病例。随着经验的增长，术者可能会越来越多地挑战Ⅲ型病变。死亡率及术后并发症必然有所增加，优化CPB管理显得更加重要。

灌注策略选择方面，包括圣地亚哥中心在内的多家国际PEA中心均选择DHCA，部分中心选择低温停循环＋顺行性脑灌注（antegrade cerebral perfu⁃sion，ACP）。 一项随机对照实验（randomized con⁃trolled trial，RCT）研究结果显示［8］，采用 ACP 并不减少术后神经系统并发症和认知功能损伤的发生率。还有少数中心选择低流量策略。笔者认为手术成功关键在于无血术野下建立正确剥离层面，低流量往往无法满足精细的手术需求，反而延长低流量时间。因此笔者坚持采用DHCA，条件允许时停循环期间行近红外光双侧前额部脑氧饱和度监测，脑氧饱和度绝对值＜50%，相对值下降＞20%可考虑恢复流量［9］。

在血泵选择上，考虑CPB转流时间长，笔者选择对血液破坏更小的离心泵，58例患者中很少出现酱油色血尿。此外，Mlejnsky F等［10］的一项RCT研究发现，离心泵用于PEA手术炎性因子反应激活水平也低于滚压泵。CTEPH患者由于长期慢性缺氧，血红蛋白代偿性增多、血容量多。降温过程中采取放血和血液稀释的策略，有利于减少血液破坏和降低血液黏滞性，促进微循环及组织灌注。笔者认为对于 DHCA 患者，HCT 0．20～0．25是安全的。而在复温阶段，采用血液浓缩策略以期停机时HCT 0．28～0．30，以避免停机后因缺氧导致肺血管收缩痉挛；血液浓缩可减轻患者液体负荷，对减少肺渗出有利。对于CPB剩余机血，停机后继续超滤浓缩，目的也是减轻围术期液体负荷。

预充液方面，最近的一项PEA灌注调查研究虽未得到一致性意见，但是大多数中心倾向于更多地选择胶体液作为预充［11］。再灌注肺损伤是PEA术的重要并发症之一，其发生机制为肺动脉梗阻解除后，肺血流恢复后发生的反应性肺充血。提高胶体渗透压对减轻术后再灌注肺损伤、肺水肿有利。由于白蛋白对于人工胶体的天然优势，本中心选择白蛋白预充。CPB前白蛋白管路预处理可在管路表面形成致密蛋白层，作为保护层可能可以减轻CPB开始后血浆蛋白与管路表面的相互作用，减轻凝血激活与炎症反应，尤其适用于转流时间长的DHCA手术。此前本中心的一项RCT研究显示，白蛋白对管路预处理可显著减少血小板下降的程度，具有血液保护效果［12］。

本中心采用甲泼尼龙、丙泊酚和甘露醇作为脑保护药物。甲泼尼龙与其它糖皮质激素相比，起效快、穿透血脑屏障时间短且对下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴影响小。30 mg／kg甲泼尼龙在DHCA手术中的神经保护效果来自动物实验［13］，而肺保护效果不明［14］。近期的甲泼尼龙用于常规CPB心脏手术的多中心RCT研究［15］未显示其优越性，其在DHCA手术中的临床价值还有待进一步研究。

本研究存在一些不足。①本研究为回顾性研究，患者资料来自病历资料，存在偏倚。②未来可增加纳入患者例数，进一步分析CPB管理中的具体细节（如DHCA次数、DHCA总时间，糖皮质激素使用剂量等）是否与患者预后有关。

4 结 论

CPB是PEA围术期管理中的重要一环，DHCA是手术成功的关键，CPB期间采取合适的血液保护、脑保护、肺保护策略有助于减轻术后并发症，改善患者预后。