含血停搏液中添加注射用心肌肽在重症瓣膜外科术中的应用研究

张 力，周成斌，李冠华，彭 东，罗智超，林中林，章晓华

心肌保护是体外循环心脏手术中的关键环节，常使用低温和高钾停搏液灌注。在停搏液中加入药物以加强心肌保护作用是临床上常用的方法。心肌肽是从乳猪心室肌中提取的含有显著生物活性小分子多肽的生化药品，已有研究表明［1］，它可直接作用于心肌细胞，促进心肌在多种损伤因素下的修复，提高心肌代谢功能，对抗心肌缺血再灌注损伤。针对重症瓣膜外科手术患者，本研究团队在含血停搏液内添加心肌肽，以期获得更好的心肌保护效果。为评价心肌肽在重症瓣膜外科手术中的心肌保护作用，对2016年的病例进行了回顾性研究。

1 资料与方法

1．1 临床资料及分组 2016年1月至12月93例术前超声心动图提示左心室射血分数（left ventricu⁃lar ejection fraction，LVEF）＜50%同时合并大左室的重症瓣膜病变患者，其中男性65例，女性28例。手术类型包括主动脉瓣置换术37例、主动脉瓣置换术＋二尖瓣置换术／成形术12例、主动脉瓣置换术＋二尖瓣置换／成形术＋三尖瓣成形术44例。根据是否使用心肌肽分为心肌肽组（47例）和对照组（46例）。

患者入手术室后进行静吸复合麻醉，正中开胸建立体外循环。两组患者均在中低温体外循环心脏停搏下进行瓣膜手术，使用STOCKERⅢ型或Ⅴ型人工心肺机，MAQUET或SORIN INSPIER进口膜式氧合器，常规超滤。心肌肽组仅在第一次含血停搏液中一次性添加心肌肽3 mg／kg（参考药品说明书围术期总剂量），对照组的含血停搏液中不添加心肌肽，灌注时间均为4～5 min。间隔20～30 min灌注一次，后期含血停搏液中均不含任何额外添加药物。

1．2 资料收集 对比围术期LVEF的变化，检测心肌酶谱，包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH），肝肾功能检测包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），肌酐（creati⁃nine，Cr），丙氨酸氨基转移酶（glutamic－ pyruvic transaminase，ALT），总胆红素（total bilirubin，TBIL）。数据采集时间分别是术前、术后24 h及术后48 h。记录ICU时间和术后血管活性药物使用情况等指标。术后血管活性药物指数根据公式换算：多巴胺×1＋多巴酚丁胺×1＋肾上腺素×100＋去甲肾上腺素×100＋异丙肾上腺素×100＋米力农×15，并进行量化比较。

1．3 统计分析 采用SPSS 19．0软件进行统计分析，所有数据资料均以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0．05表示有显著性差异。

2 结 果

2．1 一般临床资料比较 心肌肽组与对照组在患者年龄、体重、体外循环时间、主动脉阻断时间和ICU时间等方面均无显著性差异（P＞0．05）。心肌肽组主动脉开放后自动复跳率显著高于对照组（P＜0．05），见表 1。

2．2 围术期心功能和肝肾功能比较 分别比较两组术前LVEF、CK、CKMB和LDH结果无显著差异（P＞0．05）。 心肌肽组患者术后 24 h、48 h的 LVEF恢复程度均显著优于对照组（P＜0．05），心肌酶谱结果示术后48 h心肌肽组的CK、LDH恢复程度显著优于对照组（P＜0．05），术后24 h心肌肽组CKMB恢复程度显著优于对照组（P＜0．05）。两组患者围术期肝肾功能比较无显著性差异（P＞0．05）。见表2。

表1 两组临床资料对比（±s）

表1 两组临床资料对比（±s）

年龄（岁） 57．23±11．301 56．59±13．518 0．803体重（kg） 57．563±10．336 59．341±11．703 0．439体外循环时间（min） 154．127±58．139 141．739±42．675 0．245主动脉阻断时间（min） 103．106±35．680 96．587±29．311 0．339自动复跳率（%） 88．2 79．4 0．026 ICU 时间（h） 127．680±142．790 127．978±113．340 0．991

2．3 血管活性药物使用比较 心肌肽组入ICU时血管活性药物指数显著低于对照组（P＜0．05），而在术后24 h和48 h，血管活性药物使用比较无显著性差异（P＞0．05）。 见表 3。

表3 两组血管活性药物使用比较（±s）

表3 两组血管活性药物使用比较（±s）

入 ICU 时 7．3±4．1 9．2±5．0 0．034术后 24 h 4．3±2．1 5．0±2．3 0．287术后 48 h 2．3±1．0 2．5±2．1 0．362

3 讨 论

体外循环心脏手术中存在心肌缺血再灌注损伤。心肌肽是一种多肽类活性物质，越来越多的研究表明多肽可以对抗多种器官和组织的缺血再灌注损伤［2］。在一系列的动物试验中发现，心肌肽对缺血再灌注多种因素导致的心肌细胞损伤具有抵抗作用，可通过减少心肌酶释放及心肌脂质过氧化，提高心室肌清除氧自由基的能力［3－5］，改善缺血再灌注损伤心肌的能量代谢，增加冠状动脉流量，提高幼鼠心功能［6］，提高膜脂质的流动性，维持细胞膜的功能［7］，减轻受损心肌的变性、坏死反应［8］，还能通过抑制心室肌细胞内向钙电流［9］，豚鼠心室肌细胞钠电流［10］和内向整流钾电流［11］，减少恶性心律失常的发生。在小型猪急性心肌缺血再灌注模型上静脉输注心肌肽素可通过减少梗死区细胞凋亡保护心肌［12］。

表2 两组患者围术期心肌酶和肝肾功能的比较（±s）

表2 两组患者围术期心肌酶和肝肾功能的比较（±s）

LVEF（%） 术前 42．173±0．841 41．659±0．846 0．668术后 24 h 50．608±9．497 39．457±8．878 0．000术后 48 h 51．630±12．151 43．808±11．138 0．002 CK（U／L） 术前 82．608±43．387 78．595±39．913 0．644术后 24 h 521．478±227．895 553．702±282．498 0．547术后 48 h 412．217±232．101 521．655±235．032 0．049 CKMB（U／L） 术前 11．526±4．354 11．644±3．575 0．886术后 24 h 59．902±28．723 93．191±53．625 0．048术后 48 h 39．406±19．071 48．544±62．761 0．347 LDH（U／L） 术前 246．021±57．706 231．297±53．006 0．183术后 24 h 444．456±120．123 486．659±355．222 0．447术后 48 h 475．173±119．188 560．506±264．438 0．049 BUN（U／L） 术前 7．371±2．582 7．245±3．972 0．847术后 24 h 10．350±5．665 10．421±6．672 0．663术后 48 h 14．321±4．718 14．390±5．372 0．659 Cr（μmol／L） 术前 103．043±42．181 109．564±56．021 0．130术后 24 h 145．062±52．133 150．615±71．628 0．506术后 48 h 169．344±80．501 166．740±72．531 0．943 ALT（U／L） 术前 25．302±18．173 24．577±22．388 0．179术后 24 h 69．344±58．735 54．473±66．021 0．821术后 48 h 83．165±65．207 95．375±80．147 0．213 TBIL（μmol／L） 术前 18．14±10．373 17．157±10．383 0．144术后 24 h 39．051±20．100 36．597±21．069 0．722术后 48 h 30．187±21．964 28．137±19．639 0．239

心肌缺氧和供氧不足直接影响心肌细胞的存活［13］。心肌肽作为心脏外科手术围术期心肌保护药物，在既往的研究中发现［14］，从心肌细胞超微结构角度观察，使用了心肌肽的患者心肌组织病变分值用药后较用药前显著降低，与对照组比较降低更为显著，说明在停搏液中给予心肌肽可减轻心肌缺血再灌注损伤，并且可持续释放以改善缺血再灌注损伤后的心功能［15］。同时有报道证实注射用心肌肽在心脏手术围手术期对人体重要器官无明显影响［16］，使用是安全的。

重症瓣膜病变患者心功能差，在围术期容易产生严重的心律失常，术后心功能恢复困难，因此术中的心肌保护尤为重要。本研究经过回顾性分析，也进一步证实心肌肽在重症瓣膜替换术中的心肌保护作用。注射用心肌肽作为内源性心肌保护药物，考虑其机制是直接作用于心肌细胞，通过调动心肌细胞自身代谢功能，提高耐受能力，达到细胞保护、损伤修复的效果，因此在本研究中将使用总量为3 mg／kg的心肌肽全部加入停搏液用于心肌局部，灌注时间持续4～5 min，以进一步加强术中心肌保护作用。研究结果证实含血停搏液中添加心肌肽的患者术后左室收缩功能明显恢复，且显著优于对照组，入ICU时血管活性药物使用显著减少，从心功能恢复方面证实心肌肽对术后心功能的快速恢复有一定效果，对受损心肌有一定保护作用。术后没有维持使用心肌肽，术后24 h和48 h两组的血管活性药物用量均减少，差异不显著。CK、CKMB、LDH是早期反应心肌损伤的特异指标，本研究中发现心肌肽组术后CK、CKMB、LDH恢复程度与对照组比较差异显著，可以从心肌酶学方面证实心肌肽的心肌保护作用。从用药安全方面观察，BUN、Cr含量是肾功能最敏感、最特异的检测指标，直接反映了肾小球的滤过功能，而ALT和TBIL是肝脏受损最常用、简单和灵敏的指标，研究对比两组患者术后肝肾功能指标无统计学差异，证实单次使用心肌肽对肝肾功能影响不大，在心脏手术中的使用是安全、可靠的。

4 结 论

含血停搏液中添加注射用心肌肽在重症瓣膜外科手术中具有一定的心肌保护作用。