包皮切割缝合器手术操作改良
2018-09-20罗鹰苏钢锋桂学文
罗鹰 苏钢锋 桂学文
男性包皮过长或包茎是泌尿外科门诊常见疾病,包皮环切术是有效的治疗方式。近年来出现一次性使用的包皮切割缝合器,其参考胃肠吻合器的切割原理,将包皮的切割和钉合一次完成,手术方式简单、时间短、切口整齐外观满意、效果确切,已在包皮手术中广泛应用,并得到国内外医学界的广泛认同[1],有逐渐取代传统包皮环切手术的趋势[2-3]。但其止血效果欠佳,术中、术后切口出血,皮下血肿发生率偏高,导致再次手术行缝合止血。作者应用改良包皮切割缝合器手术,效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2014年6月至2017年8月包皮过长或包茎患者295例采用包皮切割缝合器手术,年龄11~55岁,其中包皮过长227例,包茎68例。术前均检查血常规,凝血功能及血糖并排除异常,同时将尿路感染,包皮水肿明显,隐匿性阴茎及影响手术的基础性疾病列为手术禁忌证。
1.2 方法 术前根据患者阴茎冠状沟处内径选取型号适当的切割缝合器(江苏省常熟市亨利医疗器械有限公司),患者平卧位,常规备皮并消毒铺巾,行阴茎根部神经阻滞麻醉,系带过短者行系带延长术后再手术,包茎者先在阴茎背侧剪开并扩大包皮外口,清除包皮垢和松解包皮龟头粘连后再手术,用止血钳夹紧包皮并提起,将钟形座罩在龟头上,座沿位于冠状沟处,将包皮翻包于钟形座外面,让其自然覆盖在钟形座上,不用固定,适当倾斜钟形座使包皮系带处适宜多留,去掉仓钉保护盖,将钟形座上连接杆插入切割缝合器的顶部旋钮孔中,使用紧固旋钮帮助旋紧旋钮,检查环切部位长度无误后,取下保险并按下手柄,击发切割缝合器,观察无误后旋松旋钮,细心取下钟形座及上覆盖的包皮,如发现包皮部分未离断则用剪刀剪断,将钉合处快速用纱布加压包扎5min,松开后如有明显渗血,行缝合止血,无活动性渗血则内用凡士林纱布包裹,外用弹力绷带加压包扎。操作改良处:在取下保险销,按下手柄前,沿钟形座下方将包皮下肉眼可见0.5mm血管用5-0快吸收微乔线经皮贯穿缝扎,然后取下保险销,后续手术操作相同。一般耗时<3min,后期不需用纱布压迫钉合处,观察无活动性渗血可直接包扎。
1.3 术后处理 术后密切观察切口渗血情况,如渗血明显,则再次加压包扎,包扎后仍有明显渗血,再次手术行缝合止血。术后第1天更换包扎的敷料,对于血肿<2cm,再次加压包扎即可,血肿>2cm或更换敷料时发现血肿逐渐增大,再次手术行缝合止血。术后1周拆除包扎的敷料,对阴茎勃起明显者口服戊酸雌二醇片,已婚患者1个月内避免性生活,一般2~3周后缝合钉及快吸收微乔线结脱落,极少数缝合钉1个月不脱落需手工拆除。
1.4 观察指标 记录手术时间以麻醉起效后开始至止血完成,观察无明显渗血,以凡士林纱布包裹前结束、术中估计出血量(以一块纱布吸血1ml浸湿范围进行对比估算)、术后切口出血,术后皮下血肿,再次手术缝合止血等事件总发生率,并进行组间比较。
1.5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用(±s)表示,用t检验,计数资料用%表示,用χ2检验或Fisher精确检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术时间、术中出血量、术后切口出血率、术后皮下血肿率、再次手术缝合止血率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者临床观察指标比较[n(%)]
3 讨论
包皮过长或包茎是泌尿外科常见的男性外生殖器疾病,是泌尿道感染、包皮粘连、阴茎头炎症的主要原因之一,长时间不治疗会影响未成年男性的阴茎发育,导致成年男性阳萎、早泄,甚至诱发阴茎癌变。包皮环切术是此类疾病的主要治疗手段,手术能够降低龟头炎、阴茎癌、艾滋病等疾病的发病风险[4-7]。随着人民生活水平及卫生知识的提高,男性对包皮手术后的外观及性生活的舒适度要求提高,简单包皮手术逐渐改良成复杂的美容整形手术[8-9]。具有丰富经验的泌尿外科医师也不可能完全做到精细切割、完美对称,导致传统的包皮环切手术易出现切口切缘不整齐,对合不佳,外观不满意等问题[2,10]。一次性使用的包皮切割缝合器则较好的解决了此类问题,首先通过环形刀具将过长包皮切除,然后用类似订书机订合的单排缝钉完成皮肤的钉合[11-12],其切割与钉合一次完成,具有手术时间短、术中出血量少、疼痛轻微、切口整齐、外观满意且不需要拆线、无论儿童或成人使用均不受年龄限制[13]等优点。且手术效果比传统的包皮环切术具有明显优势,已得到医学界的一致认可[14-16],是目前简单化,器械化,标准化的主流手术方式[17]。在临床使用中,作者发现该手术方式也有不足之处,主要是术中、术后切口出血、术后皮下血肿发生率较高。与李佩丰等[18]报道相近,分析原因是因阴茎的皮肤薄而柔软,缺乏皮下脂肪,富于伸展性,且有较大的活动度,手术切断时,其血管断端常向近端退缩,易出血。包皮切割缝合器靠单排缝合钉阻断血管止血,各钉间的间隙易导致小血管漏扎;而钉子较小,对较大血管无法完全阻断,血管残端回缩可导致血管脱漏,引起出血。因此取下缝合器后需立即压迫钉合处5min,再观察切口渗血情况,如渗血明显,则需缝合止血,延长了手术时间,造成出血量增多。本资料常规操作组有15例患者术中需立即缝合数针止血。术中缝合钉止血不彻底、术后阴茎勃起则是导致术后切口出血或皮下血肿的主要原因。常规操作组:术后共11例出现切口出血,再次加压包扎后发现敷料仍有渗血,观察患者情绪紧张、焦虑,考虑风险后均再次手术行缝合止血;术后共5例出现皮下血肿,术后第1天发现,其中3例直径<2cm血肿患者,再次加压包扎后自行止血并吸收消退,2例直径>2cm血肿患者,均再次手术行缝合止血,后期愈合良好,无明显并发症。
通过实践作者认为:阴茎包皮内外板间因缺乏皮下脂肪而较薄,透光性较好,皮下血管肉眼易于辨认,阴茎皮肤及包皮的血液循环丰富,其由阴茎背浅动脉供应,背浅静脉回流,互相均有丰富的网状的侧支循环,包皮内外板间的血供是连续的,动静脉间吻合支丰富,较粗的静脉断端也易出血。作者认为术后切口出血或术后皮下血肿患者,再次手术中所见的血管断端均>0.5mm,考虑阴茎皮肤及包皮的动静脉间有丰富的侧支循环,>0.5mm血管断端易出血,在切口近端先于切断前结扎肉眼可见>0.5mm血管后,既可以防止切口处血管断端回缩脱漏出血,弥补单排缝合钉导致的漏扎或不能完全阻断较大血管的缺陷,又不会造成切口皮肤缺乏血液供应,导致术后皮肤缺血坏死情况。本资料改良操作组术中出血量均<1ml,不需纱布压迫止血,观察无明显活动性渗血可直接包扎。术后仅1例患者出现皮下血肿,未行特殊处理,后期自行止血并吸收消退,无术后切口出血及再次手术缝合止血等并发症。
综上所述,改良后包皮切割缝合器手术不仅手术效果良好,且手术操作简单,手术时间缩短,术中止血效果好,术后切口出血率、术后皮下血肿率、再次手术缝合止血率更低,且无皮瓣坏死发生,值得临床推广。