丹七活血汤联合阿托伐他汀对心血瘀阻型冠心病心绞痛病人血脂代谢及血管内皮功能的影响

冠心病心绞痛是由冠状动脉硬化、冠状动脉狭窄或痉挛，冠状动脉供血不足，导致心肌产生急剧性、暂时性缺血的一种心血管疾病，临床表现为压榨性疼痛、窒息感等症状，其发病率高、易复发，若治疗不及时可进展为心肌梗死，严重威胁病人生命安全[1]。目前，临床多通过舒张冠状动脉及抗血小板聚集等药物以增加缺血心肌供血，在此基础上加用阿托伐他汀可有效调节血脂代谢以缓解冠状动脉硬化，已取得较好疗效[2]。近年来，中医药广泛应用于冠心病心绞痛的临床治疗，不仅可调节血脂代谢，还可改善血管内皮功能，且不良反应少，显示独特的优势[3-4]。本研究选择120例心血瘀阻型冠心病心绞痛病人采用丹七活血汤与阿托伐他汀分组治疗，评价对病人血脂代谢及血管内皮功能的影响，旨在为心血瘀阻型冠心病心绞痛病人药物治疗策略的制定提供循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年8月—2017年2月在我院接受治疗的120例心血瘀阻型冠心病心绞痛病人为研究对象，按照随机数字表法为观察组和对照组。对照组60例，男32例，女28例；年龄37岁～69岁(54.72岁±8.36岁)；病程0.5年～6.0年(2.31年±0.68年)；心功能Ⅰ级14例，Ⅱ级27例，Ⅲ级19例。观察组60例，男33例，女27例；年龄36岁～70岁(54.76岁±8.38岁)；病程0.4年～6.5年(2.33年±0.70年)；心功能Ⅰ级15例，Ⅱ级28例，Ⅲ级17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考1979年国际心脏学会与世界卫生组织制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[5]，均经心电图、动脉造影等确诊为冠心病。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]，结合冠心病心绞痛病人常见临床表现，中医辨证属“心血瘀阻型”，拟制定术后中医证候诊断标准，主症：胸闷、胸痛、心悸；次症：痛有定处、入夜尤甚、倦怠乏力、舌质暗紫或有瘀斑、舌体胖大或有齿痕、脉弱或涩。两项主症+至少2项次症即可诊断。

1.3 入选与排除标准

1.3.1 入选标准 经心电图、冠状动脉造影等确诊为冠心病；入院前近1个月未接受任何降脂药物治疗；心绞痛发作时间持续>3 min；每周发作次数多于2次；年龄18岁～70岁；均已签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 对本研究所用药物过敏者；伴冠心病心肌梗死或脑梗死；有冠心病心绞痛家族史；入院前接受过心脏介入术；不稳定型心绞痛或严重心律失常；合并高血压、高脂血症等疾病；合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全；有肿瘤、免疫或造血系统等恶性疾病；有语言障碍或精神疾病；妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 方法

1.4.1 基础治疗 两组均给予阿司匹林常规基础药物治疗冠心病，若有心绞痛发作，应及时给予硝酸甘油治疗。

1.4.2 对照组 对照组给予阿托伐他汀(厂家：北京嘉林药业股份有限公司；规格：每片10 mg；国药准字：H19990258；批号：20150402)治疗，口服，起始剂量为每次10 mg，每日1次；4周后剂量调整为每次40 mg，每日1次。以4周1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4.3 观察组 在对照组治疗基础上给予丹七活血汤治疗，组方：黄芪30 g，丹参20 g，熟地30 g，红花20 g，当归15 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，郁金15 g，枳壳12 g，三七参10 g，川芎10 g，桂枝10 g，生水蛭10 g，生晒参10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，取1剂药物加水800 mL，常规煎煮至400 mL，于早晚饭后2次温服，每日1剂。以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5 评价指标 比较两组治疗前后临床症状、心绞痛发作持续时间、心绞痛发作频率及疼痛程度(VAS评分)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血管内皮生长因子(VEGF)、一氧化氮(NO)及内皮素(ET)，并评价两组临床疗效及安全性。中医症状积分：对上述中医证候实施积分，按照症状无、轻度、中度、重度情况分别计为0分、1分、2分、3分，统计总分即中医症状积分。心绞痛发作情况：记录两组治疗前后心绞痛发作时间及心绞痛发作频率，并采用VAS评分法评定两组心绞痛发作时疼痛程度，即在纸上画一条长度为10 cm直线，两端分别标计为0与10， 0表示无疼痛，10代表难以忍受的最剧烈疼痛，让病人将自己感受的疼痛程度标记于直线上，0点至标记位置的长度即为疼痛评分，分数计为0分～10分，分数越高表明疼痛症状越严重。血脂代谢水平：采集两组治疗前后空腹(禁食≥12 h)外周血6 mL并分离血清样本，置于-80 ℃保存；待样本采集完毕，采用全自动生化分析仪(厂家：株式会社日立高新技术；型号：7100)检测血清TC、TG、HDL-C及LDL-C水平。血管内皮功能水平：采集两组治疗前后空腹(禁食≥12 h)外周血6 mL并分离血清样本，置于-80 ℃保存；待样本采集完毕后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清VEGF、ET水平，同时采用硝酸还原酶法检测NO水平。不良反应：观察并记录两组治疗过程中出现的头晕、恶心、乏力、腹泻等症状。

1.6 疗效判定标准 依据《中药新药临床研究指导原则》[6]相关中医症状，并结合心绞痛发作情况及心电图特征变化情况评定两组治疗后临床疗效，显效：心绞痛症状基本消失，心绞痛发作次数及持续时间降低幅度>80%，心电图显示基本恢复正常；显效：心绞痛症状有改善，心绞痛发作次数及持续时间降低50%～80%，心电图显示缺血ST段回升幅度>0.15 mV，或倒置T波由平坦转为直立；无效：心绞痛症状无改善或加重，心绞痛发作次数及持续时间降低幅度<50%，心电图显示无改善。

2 结 果

2.1 两组中医症状积分比较 治疗前，观察组中医症状积分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前比较，两组中医症状积分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组中医症状积分比较(±s) 分

2.2 两组心绞痛发作情况比较 治疗前，观察组心绞痛发作持续时间、发作频率及VAS评分与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前比较，两组心绞痛发作持续时间、发作频率及VAS评分均下降，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗后，观察组心绞痛发作持续时间、发作频率及VAS评分较对照组更低，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组心绞痛发作情况比较(±s)

2.3 两组血脂水平比较 治疗前，观察组TC、TG、HDL-C及LDL-C水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组TC、TG、LDL-C水平均下降，而HDL-C水平升高，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗后，观察组TC、TG、LDL-C水平较对照组更低，而HDL-C较对照组更高，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组血脂水平比较(±s) mmol/L

(续表3)

组别 HDL-C 治疗前治疗后t值P LDL-C 治疗前治疗后t值P对照组1.33±0.481.57±0.50-2.6820.0084.18±1.033.42±0.954.2010.000观察组1.31±0.471.84±0.56-5.6150.0004.20±1.042.73±0.818.6380.000t值0.231-2.786-0.1064.281P0.818 0.006 0.9160.000

2.4 两组血管内皮功能水平比较 治疗前，观察组VEGF、NO及ET水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组VEGF、NO水平均升高，ET水平下降，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗后，观察组VEGF、NO水平较对照组升高，而ET较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组血管内皮水平比较(±s)

2.5 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 例(%)

2.6 两组不良反应比较 对照组头晕3例，恶心1例，乏力2例，腹泻2例；观察组乏力1例，无头晕、恶心、腹泻，观察组不良反应发生率为1.67%，显著低于对照组13.33%(P<0.05)。

3 讨 论

冠心病心绞痛的发生多与过度劳累、情绪波动等因素有关，其病理基础为冠状动脉粥样硬化[7]。相关研究表明，血脂代谢紊乱在冠状动脉粥样硬化发展过程中起重要作用[8]；随着年龄增长，机体血液黏稠，常出现脂代谢障碍，积累LDL-C可携带TC、TG等进入动脉血管壁沉积形成不稳定斑块，血小板聚集于不稳定斑块形成血栓导致动脉血管变硬、变窄，引起心肌血流减少造成心肌缺血，最终引发冠心病心绞痛；正常情况下，HDL-C可将TC、TG等脂类物质转运至肝脏进行分解代谢，进而减少不稳定斑块沉积，缓解动脉粥样硬化[9-10]。

血管内皮功能障碍引起动脉血管血流受阻，加剧动脉粥样硬化引发心肌缺血[11]；正常情况下，VEGF促进心肌内及心肌侧血管生成，改善缺血心肌再灌注，能有效缓解心绞痛[12]；NO可促进血管平滑肌舒张，抑制血小板聚集等，进而缓解动脉粥样硬化进展[13]；ET可促进血管收缩，使心肌缺血加重[14]。有研究显示，冠心病心绞痛病人血液TC、TG、LDL-C及ET处于高水平表达，而HDL-C、VEGF及NO处于低水平表达，病情好转时，前者水平显著降低，后者水平显著提高[15-16]。通过调节血脂代谢与血管内皮功能，可有效缓解冠心病心绞痛病情。有研究资料显示，阿托伐他汀可有效调节血脂代谢，并缓解心绞痛病情[2]。

冠心病心绞痛归属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴，“胸痹”“心痛”是我国中医学病名，是指以胸痛、心悸为主要特征的临床综合征，如《内经》记载：“邪在心，则病心痛”及《医学启源》记载：“心虚则恐悸多惊，忧思不乐，胸腹中苦痛”。中医认为本病的发生与年迈体虚、劳伤过度、饮食不节、后天失养等有关，如《类证治裁·胸痹》记载：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”，《针灸甲乙经》记载“胸中瘀血，胸胁榰满，鬲痛”及《医门法律》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。心血瘀阻型冠心病心绞痛的基本病机为本虚标实，以气虚、心脉失养为虚，以血瘀、心脉不通为实，由气血失调而导致血脉痹阻，故不通则痛。由此可见，本证治疗应以补益血气、活血化瘀、通脉止痛为主[17-18]。丹七活血汤由黄芪、丹参、熟地、红花、当归、赤芍、川牛膝、枳壳、三七参、川芎、桂枝、生水蛭、生晒参、桃仁、炙甘草、桔梗组成，其中黄芪、生水蛭可补养气血、益气生津，三七参可降脂；丹参、桂枝可祛瘀凉血、通经止痛，而桃仁、红花、熟地、当归、赤芍、川芎作为“桃红四物汤”具有活血化瘀功效，枳壳、川牛膝、桔梗可祛瘀活血，全方以益气、补血、活血、祛瘀、通脉为根本原则，以达补益气血、活血化瘀、通脉止痛的功效[19]。现代药理学研究表明，黄芪、当归能有效促进血管舒张，抑制血小板聚集等作用[20]；桃仁、红花、熟地、当归、赤芍、川芎能有效调节血脂代谢，并改善心肌缺血[21]；枳壳、川牛膝、桔梗、桂枝能有效调节血管内皮功能，并改善动脉硬化[22]。本研究结果显示，观察组临床总有效率及不良反应发生率均优于对照组，提示采用丹七活血汤联合阿托伐他汀治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛，可显著提高临床疗效，且不良反应少。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组中医症状积分、心绞痛发作持续时间、心绞痛发作频率、VAS评分及TC、TG、LDL-C、ET水平均下降，而HDL-C、VEGF及NO水平均升高，且观察组上述指标治疗后均优于对照组，表明采用丹七活血汤联合阿托伐他汀治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛，可有效调节血脂代谢，改善血管内皮功能，并缓解临床症状。

本研究应用中药结合西药治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛“标本同治”优势，采用丹七活血汤联合阿托伐他汀治疗，发现可显著提高临床疗效，调节血脂代谢，并有效改善血管内皮功能，且不良反应少，可为临床治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛提供新思路。但本研究尚存在一定局限性，如收集样本量少、未进行长期预后评估等，临床需进一步深入研究。