成人股骨头坏死原因及发病特征研究

张鑫杰 郭永昌 张素梅 曹玉举 宫顺国 董树平 胡建庚 冯艳

【摘 要】 目的：分析成人股骨头坏死患者发病原因及发病特征，为成人股骨头坏死的防治提供理论依据。方法：对郑州中医骨伤病医院住院的股骨头缺血性坏死患者进行统计，排除18岁以下的股骨头坏死患者，最后得到4395例（7454髋）成人股骨头坏死患者，对患者从性别、病因分型、年龄组段、职业、发病部位、 地域分布、分期、病程等方面用统计学软件统计。结果：成人股骨头坏死发病多在青壯年，30～48岁（不含48岁）占比最大，占50.4%，平均年龄（44.02±12.00）岁，男女比例为3.25∶1；酒精型占55.47%，是男性发病主要原因，特发型占20.55%，是女性发病原因最多的一型，激素型占15.09%，是女性发病的第二大原因，外伤型占7.65%，混合型占1.25%；左侧和右侧发病比例相当，双侧占69.6%；7454髋中，III期最多，占42.5%，II期占31.2%，IV期占25.6%，I期占0.6%；职业中农民最多，占76.8%；地域分布以河南省居多，占比54.3%；病程在2～3年较多。结论：成人股骨头坏死患者多发生在青壮年，平均年龄44岁，发病原因酒精型居多，激素型和酒精型大多为双侧坏死，疾病分期以III期最多，病程大多在2～3年，患者以农民最多。

【关键词】 成人股骨头坏死；发病原因；发病特征

【中图分类号】R681.8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）03-0021-05

股骨头缺血性坏死（Osteonecrosis of the Femoral Head，简称ONFH） ，系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者患者关节疼痛、关节活动障的疾病，是骨科的常见病[1]。全世界大概有股骨头缺血性坏死患者2000多万例，我国约500～750万例[2]。我国股骨头坏死患者多见于农村、林区和矿山，占发病率的70%，股骨头坏死已经取代髋关节结核成为髋关节疾病的首位[3]。但由于本病病程长，治疗方法多样，晚期股骨头塌陷致残严重，已经引起越来越广泛的重视。笔者对郑州中医骨伤病医院2015年住院股骨头坏死患者进行发病原因分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至12月在郑州中医骨伤病医院住院的股骨头坏死患者（住院号201500001-201508332），共计4395例（7454髋），年龄18～87岁，平均年龄（44.02±12.00）岁，男性3362例，占76.5%，女性1033例，占23.5%，男女比为3.25∶1。患者病程最短1 d， 最长达37年，平均病程为（29.73±34.62）个月。

1.2 纳入标准 参照李子荣等[4]提出的诊断标准和国际骨循环研究会（ARCO）的分期标准，陫除18岁以下的116例股骨头坏死患者，符合标准者均可纳入。

1.2.3 诊断标准 ①病史有骨坏死高危因素。②髋关节疼痛，以腹股沟最常见且典型，其次为臀部、大腿外侧。髋关节活动受限，强力内旋时疼痛加重。 ③ X线片显示股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内部有分界的硬化带或囊变；软骨下骨有透X线带。 ④CT扫描显示有坏死病灶和硬化带。⑤ MRI检查T1W1显示带状低信号、T2W1显示双线征。⑥骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷细胞多于50%，且累及临近处骨小梁，骨髓坏死。具有③④⑤⑥中的一项，结合病史、临床症状和体征即可诊断[4]。

1.2.4 排除标准 ①髋臼发育不良引起的髋关节骨性关节炎；②强直性脊柱炎累及髋关节引起的关节炎；③髋关节结核或髋关节感染引起的关节炎；④年龄小于18周岁的儿童患者，以及还有一些减压病、戈雪病、镰状细胞贫血等比较少见病例。

1.3 方法 研究采取回顾性研究，根据患者的现病史、既往史、个人史、体格检查、专科检查、辅助检查等，统计患者的姓名、年龄、性别、职业、发病年龄、饮酒史、外伤史、糖皮质激素应用史等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计学分析。计量资料用（x[TX-*3]±s）进行描述；计数资料或等级资料用频数、频率描述；对频率叠加为累积百分比。

2 结果

2.1 发病年龄 结果显示 30～48（不含48）岁占比最大，占50.4%。54（不含54）岁以下占比81.6%，60（不含60）岁以下占比89.7%，平均年龄（44.02±12.00）岁，集中在24～54（不含54）岁之间，占78.0%，是发病的高峰期。见表1。

2.2 发病原因 4395例患者发病原因，以酒精型患者最多，共2438例，占55.5%；特发型患者903例，占20.5%；激素型663例，占15.1%；有明确外伤史的336例，所占比例较少，占7.6%。见表2。

2.3 不同性别和病因分型的比较 酒精型以男性居多，占一半以上，激素型股骨头坏死以女性稍多，外伤型男性较多，混合型以男性居多。见表3。

2.4 不同病因发病侧别特征 酒精型和激素型发病多为双侧，分别占62.1%和16.6%，外伤型所引起的左侧和右侧相当，特发型以双侧较多。见表4。

2.5 ARO分期分布情况 无论左髋还是右髋III期所占比例最大，占40%以上。其次是II期比较多，I期最少。左右髋在各期的构成比基本相同，所占比例由大到小的排列顺序为：III期、II期、IV期、I期。见表5～7。

2.6 4395例患者职业构成情况 本次统计的患者以农民最多，占76.8%，职员，工人，退休分别占4.8%，2.4%，2.4%。见表8。

2.7 患病时间的长短 经统计患者平均病程均值为（29.73±34.62）个月，最短1 d， 最长达37年，平均2～3年，40（不包括40）个月内的有3491例，占79.4%，40～80 （不包括80）个月的占15.6%。见表9。

2.8 患者地域的分布 河南患者占54.3%，具首位，其次是安徽患者，占15.9；山东、湖北、河北、陕西、江苏患者分别占5.6%、4.3%、3.6%、3.3%、2.8%；其他省份比较少。见表10。

3 讨论

3.1 ONFH的发病原因 发病原因中以酒精型最多，2438例，占比55.5%，男性患者中酒精型占比70.4%，为主要原因。崔立强对9家医院录入6352例ONFH患者，酒精型ONFH占31.30%，特发型占29.56%，激素型占24.40%，创伤型占16.89%[5]。崔立强的大数据统计酒精型发病最多，说明酒精是股骨头坏死的一个重要发病原因，提醒适当地限制饮酒还是很有必要的。饮酒时间最短为3个月，最长达50年，但是饮酒者有多大比例会发生0NFH、自饮酒开始至发生骨坏死要经历多长时间、饮酒量达多少才会发生骨坏死、大量爆饮者没有发生骨坏死，少量饮酒者发生骨坏死，个体差异太大，正是由于这些原因，对于饮酒难于做出精确的统计和量化，使得酒精型骨坏死难于统计和研究。酒精引起的骨坏死发病机理也不是很清楚，赵德伟[6]研究认为可能为长期饮酒后引起肝脏脂肪变性、骨髓脂肪变性和脂肪坏死，继而发生脂肪栓塞，导致坏死。也有长期饮酒引起内分泌代谢紊乱，血液循环受阻，凝血机制发生异常引起[7]。对于酒精型骨坏死发病机理不太明确，有待于进一步的研究分析。

特发型其次，有903例，占20.5%，女性患者中特发型占比46.3%，是女性患者最多的一型。特发型较多可能与患者文化层次、主诉描述不清、医师问诊不详细有关。各组段中特发型占比随年龄增加逐渐增加，显示随年龄增加患者主诉描述不清的情况增加。广义的特发性ONFH包括了所有的非创伤的股骨头坏死，狭义的特发性ONFH指原因不明的股骨头坏死，此处取狭义的意思[8]。随着医学技术的不断发展和进步，对ONFH的研究越来越多，特发性ONFH会越来越少，许多原来为特发性ONFH的病例，其发病因素被确定，会成为独立的诊断[9]。

激素型占663例，占15.1%，位于第3位。其中女性患者中激素型占比35.0%，是引起女性患ONFH的第2大原因。许多女性患者病史自我描述不清，男女患病原因不同。李子荣普查539例SARS使用激素3～9个月后检查，检查出骨坏死者176例，占32.7%[4]。糖皮质激素引起股骨头坏死的发病机制尚不明确，存在多种假说[10]，包括：脂肪栓塞学说、凝血机制异常学说、骨质疏松学说、骨内高压学说、动脉血管炎学说、细胞凋零学说等。激素型股骨头坏死一般引起双侧股骨头坏死，说明激素对机体的影响是全身性的，不像髋关节外伤对局部血液影响较大。有研究显示，激素型股骨头坏死临床治疗效果差，疾病更容易发生进展，尤其是治疗阶段仍然使用激素的患者[11]。但是哪种疾病使用激素容易引起股骨头坏死，使用多长时间，使用多大计量仍然存在着争议，一般认为在2～3个月内使用2000 mg泼尼松即构成高危因素[4]。从病程在2～3年最多，侧面反映激素型和酒精型引起的股骨头坏死是一个渐进过程。引起的ONFH发病机理可能是引起机体脂质代谢紊乱，对体内成骨细胞分化均有影响，最终发生骨坏死[12]。

外伤型336例，占7.6%，居第四位。外伤型是发病原因相对清楚的一类，主要包括股骨头骨折、股骨颈骨折、髋关节脱位等。混合型ONFH55例，占1.3%，相对较少。所谓混合型，即激素、饮酒、髋部外伤，这3个原因中至少有两个明确地均含有。本次统计混合型的主要以饮酒和使用激素最多，有少数的既有明确的外伤和激素使用史，另外还有个别有减压环境工作和饮酒的患者。包括众多的特发型ONFH，或许很都是混合型的，受患者知识、文化、受教育情况等诸多因素影响而描述不清。

3.2 ONFH的发病部位和分期 本次统计发病为左侧631例，占14.4%，右侧705例，占16.0%，左右侧所占比1∶1.12，左右侧基本相当，双侧3059例，占69.6%，双侧最多，占近70%，这说明引起ONFH的病因应该是全身性的，不是局部的。正好说明引起ONFH的诱因如激素、酒精等是源于细胞自身代谢、分化、进一步导致血管内部凝血，血流不畅，缺血坏死的[13]。对于一些长期饮酒或者短期内大量饮酒的人群，或者有激素应用史的人群，建议每半年或者每年做1次髋关节MRI体检，做到早发现、早治疗、早干预。

本次采用国际骨微循环研究协会（ARCO）提出的ARCO分期。但是没有0期，0期要求骨活检结果显示有缺血坏死，其他检查正常，有一定的创伤性，只适合科研，临床中很少采用。按照患者统计左侧III期占43.1%，IV期占25.5%，右侧III期占41.9%，IV期占25.8%，III期和IV期合计左侧占68.6%，右侧占67.7%，占了1/3多。如果按照髋数III期、IV期分别占42.5%、25.6%，合计68.1%，仍然占2/3多，说明患者在发现本病时有2/3的股骨头是塌陷的。股骨头一旦塌陷，进入III期或者IV期，关节内环境改变，引起周围肌肉软组织相应的反应，进一步引起生物力学的改变，股骨头负重区最易塌陷[14]。股骨头塌陷后会引起一系列的病理变化，从而增加治疗的难度，或者减少治疗方案的多样性。当病变处于I期、II期时，采用有效的治疗可使约80%的患者保留股骨头，维持近似正常的髋关节功能，从而避免或者延缓人工关节置换[15]。股骨头一旦塌陷进入III期或者IV期，许多患者将不得不考虑手术置换。所以，预防塌陷，减少负重区受压是很重要的环节，在选择治疗上，要根据不同的分期和病情选择合适的治疗方法。

3.3 ONFH患者職业、病程和年龄 统计中农民占3377例，占76.8%，占了绝大多数，与中原地区是农业为主，中国以农民所占比例最多有关，也可能农村医疗水平较低，激素适用证的掌握较宽有关。王荣田等[16]统计188例股骨头坏死，农民所占比例也占首位，22.40%。由于本病很多患者发病隐匿，非创伤性股骨头坏死发病机制不太清楚，患者病程一般在2～3年，治疗方法较多，但都有一定局限，给患者造成很大的痛苦。如何能够早期发现，缩短病程，减少患者的痛苦是未来医学的研究方向。