临床护理路径在缺血性脑卒中患者康复护理中的应用效果

李金梅 周长美 张伟伟 张婉 拾丹丹 王慧 韩洪乐

[摘要] 目的 分析對于缺血性脑卒中患者实施康复护理过程中应用临床护理路径的效果。 方法 选择2017年4～9月徐州医学院附属医院（以下简称“我院”）神经内科接收的缺血性脑卒中患者120例，采用随机数字表法将患者分为两组，每组各60例。对照组患者实施常规护理干预，以此为基础，观察组患者接受临床路径康复护理干预。采用日常生活能力评定量表（BI）分析患者日常生活能力；采用洼田实验评分表评价患者治疗前后吞咽功能；采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）分析患者治疗后认知情况；采用汉密顿焦虑量表（HAMA）以及汉密顿抑郁量表（HAMD）分析患者护理前后抑郁，焦虑情况；采用我院自制护理满意度量表，调查患者护理后护理满意度；分析两组病患护理前后卒中神经功能缺损（CNS）和临床痴呆分数（CDR）。 结果 护理干预后，两组患者的BI评分、洼田实验评分、MoCA评分、HAMA评分、HAMD评分和CNS评分及CDR评分均优于护理干预前，且观察组于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理干预后，观察组护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在缺血性脑卒中患者康复护理工作中，应用临床路径有助于疾病转归，提升患者生命质量，值得进一步推广使用。

[关键词] 康复护理；缺血性脑卒中；护理路径；效果分析

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（a）-0171-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of clinical nursing pathway in the implementation of rehabilitation nursing for patients with ischemic stroke. Methods From April to September in 2017， in Department of Neurology， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College （"our hospital" for short）， 120 patients with ischemic stroke were selected， according to random number table method， they were divided into two groups， with 60 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， the observation group was treated clinical pathway rehabilitation nursing intervention based on control group. The Bathel index （BI） was used to analyze the daily living ability of the patients， the Vada test score was used to evaluate the swallowing function before and after treatment， the Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA） was used to analyze the cognitive status of the patients after treatment. The HAMA and HAMD were used to analyze the depression and anxiety before and after nursing. The self-made nursing satisfaction scale of our hospital was used to investigate the nursing satisfaction of patients after nursing， stroke neurological deficits （CNS） and clinical dementia scores （CDR） before and after nursing were analyzed. Results After nursing， the scores of BI， Vada test score， MoCA， HAMA， HAMD and CNS， CDR of two groups were better than before nusing， and these of observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； after nursing， the nursing satisfaction rate of observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For patients with ischemic stroke， in their rehabilitation care work， the application of clinical pathways contributes to cure of the disease， improve the quality of life of patients， it is worth further use.

[Key words] Rehabilitation nursing； Ischemic stroke； Nursing pathway； Effect analysis

缺血性脑卒中是一种临床常见的脑血管疾病，这种疾病严重威胁患者生命安全，致残率高达80%以上，其中重度致残者可占据40%以上。严重影响患者生活能力，为其家庭与社会带来了沉重的负担[1]。虽说当前在临床工作中，大部分医护人员注意到了患肢功能位摆放的重要性，却没有将早期康复护理干预视为重点，且当前我国缺少一套公允性较强的康复操作指南，实际临床工作中存在盲目性，严重影响患者后续康复效果[2]。临床护理路径是一种针对现有卫生资源坏境所制订的一套标准式护理流程，患者入院后的相关护理措施均以此为依据进行。为了全面研究对于缺血性脑卒中患者康复护理中应用临床护理路径的效果，结合实际情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4～9月徐州医学院附属医院（以下简称“我院”）神经内科收治的120例缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①符合1995年第四届脑血管病会议通过的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊的脑卒中患者[3]；②年龄18～70岁；③洼田评分[3]>3分，生命体征稳定；④蒙特利尔认知评估量表（MoCA评分）[4]≤23分。排除标准：①有神经系统疾病后遗症和精神病史；②伴有其他系统疾病无法参与完成康复护理临床路径者；③意识障碍者。采用随机数字表法将所有患者分为观察组与对照组，每组各60例。观察组中，男32例，女28例；年龄35～69岁，平均（61.25±4.35）岁。对照组中，男31例，女29例；年龄38～70岁，平均（62.35±4.66）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者实施常规护理干预：主动接待患者，为患者以及家属讲述疾病的發生机制以及院内各项制度。评估患者基线情况和病情，开展具有针对性的临床护理。结合常规康复护理方案，为患者开展临床干预，在此同时增加与患者交流频次，开展常规心理护理。

1.2.2 观察组

观察组患者在对照组护理干预基础上接受临床路径康复护理干预：

1.2.2.1 入院首日 护理人员为其介绍如下内容：医院环境、医院管理制度、医务人员、康复护理小组成员等；评估患者病情、认知功能、焦虑及抑郁程度、社会支持系统；饮食指导；良肢体位摆放指导；实施基础护理、安全护理、健康教育。因该疾病患者内心存在程度不一的不良心理，而负性情绪会在极大程度上影响治疗效果。对于此，护士应详细阐述疾病发生发展，以及开展治疗的必要性。学会共情患者，鼓励其说出内心真实想法，告知患者保持良好心绪的必要性，帮助其树立起战胜疾病之信心[4]。

1.2.2.2 入院2～4 d 可结合实际情况，对患者开展康复护理：认知功能训练、上肢康复训练、下肢康复训练、床边活动指导、肢体按摩等。其中认知功能训练包括记忆力、逻辑思维、计算能力、感知障碍、注意力与协调力等，1～2项/d，2～4次/d，10～30 min/次；记忆力采取反复观察图片、数字、实物的方法；逻辑思维训练指导患者从动物、植物中选择同类物品；计算能力训练包括简单加减法、智力拼图等；注意力与协调力训练采用捡豆子、系钮扣、搓核桃等方法。上肢康复训练：包括握手、上提肩甲骨、手指与腕关节、前臂运动等，2～5次/d，10～20 min/次；下肢康复训练：包括髋关节、膝关节、踝关节、足关节、搭桥等训练，2～5次/d，10～20 min/次；床边活动指导：包括起床、起立等。以患者耐受为限，在条件允许情况下，开展深度训练[5]。

1.2.2.3 入院5～13 d 评估患者之前康复结果，开展针对性拓展练习，详细为：包括评估患者认知训练掌握程度、并发症预防、呼吸训练、吞咽功能训练等。呼吸训练：指导患者进行呼吸训练（用鼻深吸气，缩唇缓慢呼出），嘱患者深吸气后咳嗽。吞咽功能训练：包括舌操、锻炼咀嚼肌等；舌操选择伸舌、屈舌、旋转、背伸、卷舌等动作；咀嚼肌训练采用空吞咽、喂食等方法[6]。

1.2.2.4 入院14 d 开展综合评估以及出院指导，主要为认知功能、焦虑抑郁程度、日常生活能力、患者满意度等。叮嘱患者出院后结合医嘱服用药物，不得私自更改剂量。保持愉悦身心，加强日常康复训练，提升身体素质，定期来院复诊。干预时间均为2个月，后观察患者临床效果。

1.3 观察指标

使用日常生活能力评定量表（Bathel index，BI），分析患者日常生活能力[7]，该量表共10个项目，总分为100分，得分越高日常生活能力越好。使用洼田实验评分表评价患者治疗前后吞咽功能[8]，可一次喝完，无噎呛为1分，分两次以上喝完，无噎呛为2分，能一次喝完，但有噎呛为3分，分两次以上喝完，且有噎呛为4分，常常噎呛，难以全部喝完为5分。使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA），分析患者治疗后认知情况[9]，包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，总分30分，得分越高认知水平越高。使用汉密顿焦虑量表（HAMA）以及汉密顿抑郁量表（HAMD），分析患者护理前后抑郁，焦虑情况[10]，每个量表共21项，以0～4分评分，满分21分，得分越高越抑郁或焦虑。使用我院自制护理满意度量表，调查患者护理后护理满意度。详细分为“满意”“较满意”和“不满意”三项。总满意率=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。分析两组患者护理前后卒中神经功能缺损（CNS）和临床痴呆分数（CDR）[11]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后日常生活能力情况

治疗前，两组患者BI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。护理后，两组患者的BI评分均有所升高，且观察组的BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者护理前后吞咽功能情况

护理前，观察组和对照组的洼田实验评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。护理后，两组患者洼田实验评分较护理前有所改善，且观察组洼田实验评分优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者护理前后认知功能情况

护理前，两组患者MoCA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。护理后，两组患者的MoCA评分均升高，且观察组的MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者护理前后抑郁、焦虑情况

护理前，两组患者的HAMA以及HAMD评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；护理后，两组患者的上述评分均有所改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组护理满意率情况

对照组护理满意度率为83.33%（50/60），观察组满意率为96.67%（58/60），观察组满意率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.6 两组患者护理前后CNS以及CDR比较情况

护理前，两组患者的CNS评分及CDR评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。护理后，患者CNS评分及CDR评分均有所改善，且观察组CNS以及CDR均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 提高日常生活能力

缺血性脑卒中患者通常合并神经元综合征，具体表现为肌力下降痉挛、各种运动控制能力以及协调性受损等等。有文献证实，发生缺血性脑卒中3周之后，几乎90%的患者均会发生痉挛。当发生痉挛时，会出现肌肉张力增加，合并腱反射活跃等，严重者出现关节挛缩。挛缩会限制患者活动，进而引起疼痛。若偏瘫患者长期处于挛缩状态，会严重影响其肢体功能恢复，不利于疾病转归[12]。尤其具老年缺血性脑卒中患者，倘若发生肢体偏瘫，就会在极大程度上对患者自身的生存质量造成影响。基于此，对患者开展早期临床护理康复工作，有着相当积极的促进作用[13]。

早期康复干预为老年缺血性脑卒中为临床护理工作中的重要组成部分，其对于患者的临床治疗有着不可替代作用，为患者必须进行的项目之一。在对其开展护理干预过程中，经行之有效的心理护理，能全面提升患者自信，消除内心中的不良心理，进而确保其心理健康，帮助其树立起战胜疾病之信心，经运动护理，可有助于改善偏瘫，全面促进肢体功能康复，加强自身体质，提升抵抗疾病的能力，全面延缓衰老。另外也能增强患者自身体质，加强机体抵抗水平，延缓衰老[14]。本研究结果显示，缺血性脑卒中患者通过临床护理路径护理后日常生活能力提高。

3.2 改善抑郁、焦虑情绪

在此过程中，实施运动干预，能够强化患者血管弹性，促进其机体血液循环，增加患者脑部血流量，扩充血管体积，加速血液流动，保证血液循环正常，进而促进机体康复。关于脑卒中康复护理的研究文献虽有较多报道[15]，但方案混杂，没有形成规范化的临床路径，这就有必要进行大样本的临床护理研究，综合各种康复措施，总结制订出效果显著的系统规范化的临床路径[16]。徐州地区缺血性脑卒中发病率高，住院患者多，恢复时间长，除了早期的溶栓治疗效果较显著外，其余大部分治疗都属于康复范围，但都不系统，见效缓慢，可见形成标准康复护理临床路径是非常有必要的。规范化的康复临床路径可以帮助患者制订出有计划有秩序的康复治疗流程，缩短治疗周期，对于广大患者来说，降低了致残率，缩短了住院时间，减少了病痛和费用，而对于医疗机构来说，合适的患者尽早进入康复流程，缩短了平均住院日，有助于救助更多的患者，更好的为患者服务。

在疾病早期，对缺血性脑卒中患者实施康复护理，可取得一定效果。当代康复理论指出，发生脑卒中后，机体中枢神經系统在功能和结构上具备了重组能力。早期实施康复训练，可加速脑部侧支循环建立，提升病灶周围或者健侧脑细胞重组或代偿，进而实现中枢神经系统功能重塑。在适当条件下，部分神经元可实现再生。国内诸多研究证实[17-18]，因缺血性脑卒中所引起的残疾，并非偏瘫所引致，主要是由于患侧肢体在康复过程中，缺少必要性练习，形成姿势性痉挛、关节挛缩、畸形以及肌肉萎缩等情况。经健康宣教，可在一定程度上消除患者心理障碍，帮助其树立起战胜病魔的信心，提升参与康复训练的主观能动性，进而起到恢复肢体功能的效果。

结合患者的实际情况，制订出具有针对性的临床护理路径，可令早期康复训练更为系统，经被动运动，主动运动，日常生活能力练习等措施，能够促进偏瘫患者肢体运动功能恢复，提升生活品质，令其重返社会。

就中枢神经损伤的再生以及修复来讲，当前医学界认为[19]，偏瘫患者运动功能恢复训练可在发病后，在1-3个月能够取得最理想恢复效果，而在此之后恢复速度逐渐减少。开展康复后6个月，有接近90.00%的患者可取得最大限度恢复结果。对于脑卒中康复治疗的时间方面，有学者主张在发生后24 h进行，当神经系统症状没有发生改变后，开展康复治疗效果显著。对于早期患者开展被动和静态化体位治疗，不论方式如何，对于患者来讲，均为安全的。有学者以社区脑卒中患者为研究对象，在其急性期内开展康复治疗。结果证实，有80.00%的患者日常生活水平在42 d内得到满意结果[20]。通过练习原卫生和计生委推荐的《脑卒中患者肢体功能锻炼操》也能取得满意疗效。由此能够看出，对于恢复期脑卒中患者开展康复训练，可取得满意成果。本研究结果显示，缺血性脑卒中患者通过临床护理路径护理后抑郁、焦虑情绪改善。

3.3 提高认知功能

本研究通过康复护理临床路径对缺血性脑卒中患者个体预后的研究，探讨出一套符合临床需要、切实可行的康复护理临床路径，探讨临床护理路径在缺血性脑卒中康复中的应用，进而规范该病种康复护理的方法，形成标准化护理流程，使护理人员正确指导患者康复，提高工作效率和单病种护理质量。

临床路径包含了整体护理，循证护理，质量保证以及持续性质量改进等护理方式。以整个流程为基础，确保护理服务的连续性和针对性，在一定程度上提升了护理服务质量，做到了临床护理开放化，精准化，规范化的标准[11]。令护理工作更具计划性以及预见性。在一定程度上节约了院内医疗资源，在此同时也为患者节省了治疗费用[12]。临床护理路径结合患者每日的护理计划，为某种患者制订住院护理表格，其主要由患者常见护理计划综合形成，这种护理方案能够有效判定患者预后情况，当患者病情发生变化影响预后时，第一时间开展有效的干预措施。临床护理路径一般放在患者床边，当患者入院之后，护理人员为其发放护理计划单，后经负责该疾病的护士详细为患者讲述护理目标，争取患者配合，方便护士和患者两方一并达到最佳护理效果。在本次实验结果证实，对于缺血性脑卒中患者，在其康复护理工作中，应用临床路径，有助于疾病转归，提高患者认知功能，值得进一步推广使用。

综上所述，临床护理路径可显著提高缺血性卒中患者日常生活能力，改善认知功能和不良情绪。但本次研究样本量较少，时间选取时间较短，实验结果存在一定局限性，今后需要开展大样本、多中心实验，以证实临床护理路径在缺血性脑卒中患者康复护理中的应用情况。

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