PPP模式下医养结合养老项目的风险识别与控制

2018-09-17赵锡锋莫颖宁

中国医药导报 2018年24期

赵锡锋莫颖宁

[摘要] 近年来，国家屡次提出要在医养结合领域探索政府与社会资本合作（PPP）的投融资模式，其中，对PPP模式风险管理的探索尤为关键。本文在总结医养结合养老实践经验的基础上，从项目全周期角度对PPP模式的操作流程进行分解、分析，识别PPP模式下医养结合养老项目的关键风险以及风险诱因，并提出控制风险、发挥PPP模式作用的对策，旨在推动我国养老事业的健康发展，为政府决策提供参考。

[关键词] 医养结合；政府与社会资本合作；全周期；风险识别；风险控制

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0161-04

[Abstract] In recent years， the state has repeatedly proposed to explore the investment and financing model of public-private partnerships （PPP） in the field of combined medical and care service integration， among these， exploration of PPP project risk management is particularly critical. On the basis of summing up the practice experience of combined medical and care service， this paper decomposes and analyzes the operation flow of PPP project from the perspective of the whole project cycle， it identifies the key risks and risk incentives of the implementation of PPP model for pension programs of combined medical and care service， and proposes to control risks， plays a role in the PPP model， aimed at promoting the healthy development of the pension in our country and providing reference for government decision.

[Key words] Combined medical and care service； Public-private partnerships； Full cycle； Risk identification； Risk control

人口老齡化是我国面临的严峻挑战。满足老年人的需求，妥善解决老龄化带来的各种社会问题，不仅能维护老年人的尊严，还能促进我国的经济发展，传承和弘扬敬老爱老的社会美德，增进社会和谐。医养结合养老是一种兼具“医疗”和“护理”优点的新型养老模式，这种养老模式可以有效满足老年人的医疗、护理需求，是我国未来健康支持体系的重要组成部分。在医养结合领域，国家的指导性意见（国办发[2015]42号、国卫办家庭发[2016]340号）是要探索政府与社会资本合作（PPP）的投融资模式。该模式下，项目的持续时间长，运作程序复杂，风险要素众多，各类PPP项目因风险控制不力而陷入合作困境或失败的例子屡见不鲜[1]，因此对风险的管理就成为双方合作成功与否的关键所在。目前，PPP项目风险问题的研究成果主要集中在交通水利等公共服务领域[1-2]，在医养结合养老领域存在明显的不足。比如楼超兰[3]介绍了英国医疗领域实施PPP的经验，戴悦等[4]总结归纳了PPP模式在我国医疗服务供给上的可行性及存在的风险，但他们的研究主要是针对医疗领域中PPP的基本模式，并未延伸到医养结合养老领域，对风险的研究较少，还未上升到风险管理的层次；杨珂[5]提出PPP模式是推动养老服务供给侧改革并实现这一目标的有效途径，但该研究并未涉及PPP模式与养老服务相结合的风险问题。因此，根据国家提出的在医养结合养老中探索PPP模式的要求，当前亟需借鉴其他公共服务领域实施PPP模式的成功经验和失败教训，进行关键风险的识别与控制的研究，未雨绸缪，为地方政府和社会资本顺利开展合作提供政策建议。

1 PPP模式下医养结合养老项目的特点

医养结合养老是一种兼具“医疗”和“护理”优点的新型养老模式。在该养老模式下，老年人可以享受治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀等一体化服务，这种养老模式对改善老年人健康、提高老年人生存质量有很大作用，尤其是对那些患有慢性疾病、失能的老年人大有裨益。此外，医养结合养老还能够解决医院老人“压床”的现象[6]，释放部分紧缺的医疗资源。但是医养结合养老服务的投资较大，资本回收期长，风险较高，这导致该服务的社会资本参与度低，供给不足，效率低下[7-8]。

PPP模式是政府与社会资本通过建立合作伙伴关系来共同提供公共服务的一种投融资模式。实践经验表明：PPP模式具有吸引社会资本、减轻财政负担、提高服务水平和效率的作用[3，9-10]，因此，在医养结合养老中探索PPP模式将是解决养老服务供给和效率等问题的有效途径。在该合作模式下，政府和社会资本双方是平等合作、风险共担、利益共享的伙伴关系[11]。社会资本主要负责项目的设计、建设、运营、维护等工作，并通过“使用者付费”和“政府付费”获得合理的投资回报，政府主要负责监管养老服务的价格和质量以保证公共利益的最大化。

2 医养结合养老PPP项目的风险识别

医养结合PPP项目的风险因素较多，只有从全周期角度才能对项目的风险进行完整的识别。在全周期的划分方法上，聂明[12]将PPP项目的全周期劃分为项目前期阶段、项目实施期阶段；应益华等[13]将PPP项目的全周期划分为项目前期、项目融资阶段、建设开发阶段、运营维护阶段和移交阶段。作为PPP模式操作的指导性文件，财金[2014]113号将项目全周期划分为项目识别、项目准备、项目采购、项目执行、项目移交五个阶段，这种划分方法较完整，但是该文件对操作中的风险阐述不足。因此，本文以财金[2014]113号为基础，对PPP模式的操作流程进行分解、分析，识别医养结合养老项目的关键风险以及风险诱因。

2.1 项目识别阶段的主要风险

项目识别阶段主要有项目发起、项目初步筛选、物有所值评价、财政承受能力论证四个环节[14]。此阶段的主要风险为项目发起风险、项目筛选风险、评价与论证风险。①项目发起风险：公开透明的项目发起程序、完善的项目竞争机制是优质医养结合项目入选的先决条件，所以项目发起风险又分为项目发起程序风险和项目公平竞争风险。项目发起程序风险的风险诱因主要是项目发起程序不公开、不透明；项目公平竞争风险的风险诱因主要是项目不能公平、充分竞争。②项目筛选风险：可行性研究是项目筛选的重要依据，可行性研究失真风险是项目筛选风险的主要组成部分。可行性研究中研究方法不具有针对性、样本不具备代表性、数据分析方法不科学、内容不全面是主要的风险诱因。③评价与论证风险：物有所值评价与财政承受能力论证是优质医养结合项目能够获得客观评价并脱颖而出的重要步骤。评价与论证的专家不独立、欠缺深度和广度、评价与论证的内容不全面、内容偏离主题、评价与论证的数据缺乏客观性[1]、数据不详实、评价与论证的方法不具有针对性是该风险的主要风险诱因。

2.2 项目准备阶段的主要风险

项目准备阶段分为管理架构组建、编制实施方案、审核实施方案三个环节，其主要风险为管理架构组建风险、实施方案编制风险、审核风险。①管理架构组建风险：管理架构组建风险主要分为管理人员构成风险和程序风险。管理人员构成风险的风险诱因主要是管理人员结构单一、级别较低、缺乏经验；程序风险的风险诱因主要是协调程序不明确、管理程序混乱。②实施方案编制风险：实施方案的内容是合作双方关注的焦点，它包括风险分配框架、项目运作方式、合同体系、监管架构等。实施方案编制风险的风险诱因主要是编制人员构成欠缺深度和广度，对项目技术、项目收益等问题沟通不充分，方案设计的责权利不匹配，缺乏风险补偿机制[1]，监管制度设计不合理，方案编制的内容缺失、内容失真等。③审核风险：在审核时，审核风险的风险诱因主要是专家不独立、专家欠缺深度和广度、评审标准不统一、评审拖延等。

2.3 项目采购阶段的主要风险

项目采购阶段分为编制资格预审文件、编制项目采购文件、社会资本准备投标文件、项目审查、项目合同谈判等环节[15]。此阶段的主要风险为社会资本资质审查风险、招标采购风险、谈判风险、合同签署风险。①社会资本资质审查风险：项目采购的目的是选择合适的社会资本来承担医养结合项目。PPP模式下，政府和社会资本的合作期限可能会长达几十年，如果对社会资本的资质审查流于形式，就会给项目的顺利实施埋下隐患。因此，资质审查风险的风险诱因主要是资质标准设计不合理，比如未综合考虑信誉、技术、PPP经验等条件，审查不严格，腐败等。②招标采购风险：对政府而言，与医养结合项目性质匹配的采购方式、公开透明的采购程序、竞争性的采购机制是优质社会资本脱颖而出的保障。对社会资本而言，不能盲目报价，否则可能会导致项目亏损等一系列问题。因此，招标采购风险的风险诱因主要是不匹配的采购方式、不公开透明的采购程序、缺乏竞争的采购机制以及盲目报价等。③谈判风险：由于谈判人员谈判水平的差异，一方可能会凭借谈判的优势地位提出经济利益、风险分担等方面的强迫性要求，这会使另一方蒙受利益损失，也会提高合作失败的概率，这就是谈判中的人员素质风险和强迫性要求风险。此外，还存在政府信用风险，比如政府态度频繁转变导致谈判时间延长[2]，造成项目无法及时落地等。④合同签署风险：PPP模式下，合同从签署到执行的时间差很长，这导致合同实施时总会遇到未写进合同的事项，所以合同不够细化，合同中没有应对未来变化的条款是合同签署风险的风险诱因。

2.4 项目执行阶段的主要风险

医养结合养老PPP项目的执行阶段又可分为项目融资、项目建设、项目运营三个子阶段。

2.4.1 项目融资阶段的主要风险融资阶段包括设立项目公司、项目融资两个环节，此阶段的主要风险为治理风险、融资风险。①治理风险：项目公司由社会资本和政府共同成立，比如养老机构和医疗机构合作的医养结合项目，可以由项目实施机构、医疗机构、社会资本、金融机构共同投资，共同持有项目公司股权以发挥各投资方的专业优势。但是各投资方积极合作的前提是他们之间不能发生利益侵害行为，这就需要建立相应的治理机制，包括激励、监督与制衡、外部接管、代理权竞争等，通过制度的建设来保障医养结合项目的健康运营，缺乏这些有效的治理机制就是治理风险的风险诱因。②融资风险：融资也是项目失败的风险要素[2]，融资风险的风险诱因包括利率上升、项目资本结构不合理、没有防范社会资本向政府转移债务等。

2.4.2 项目建设阶段的主要风险项目建设阶段的主要风险是工程建设风险以及与工程建设相关的环境风险。①工程建设风险：工程建设风险主要是与工程建设相关的风险，其风险诱因主要是质量控制不力、成本控制不力、项目协调不力导致项目延期或停工等。②环境风险：环境风险的风险诱因主要是噪音、粉尘等环境污染引起的社会公众阻挠施工，法律或政策变更导致重新谈判等[2]。

2.4.3 项目运营阶段的主要风险项目运营阶段的主要风险有政府信用风险、收益不足风险、项目唯一性风险、医疗护理风险、老年人的患病风险、环境风险。①政府信用风险：政府信用风险是政府不履行或拒绝履行合同约定的责任和义务而给项目带来的风险。政府信用风险的风险诱因包括政策不统一、项目得不到承诺的补贴、多头管理导致优惠政策难以落实等[16]。②收益不足风险：收益不足风险来源于收入和成本费用两个方面。调查显示某些地区老年人对医养结合的入住意愿较低[8]，某些地区医养结合服务收费较高[17]，医养结合机构中的护理费用高昂，老人医养成本负担较重[18]，这些都会导致项目的收益不足。③项目唯一性风险：项目唯一性风险是指政府或其他投资人在该项目附近新建或改建其他项目，导致对该项目形成实质性的商业竞争而产生的风险[2]。如果政府在医养结合养老项目附近新建或改建其他类似的项目，就有可能对原来的项目造成项目唯一性风险，这种风险会带来项目收益降低等一系列的问题。④医疗护理风险：医疗护理风险的风险诱因包括诊断错误、护理不及时、护理不当等。专业医护人员的缺乏也是产生医疗护理风险的诱因。根据测算，我国有超过五成的养老机构没有医生，而受过专业训练的护理员不超过30%[19]。⑤老年人的患病风险：老年人的免疫力差，容易患病，况且很多老年人本身就具有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等慢性病，这是老年人患病风险的风险诱因。⑥环境风险：环境风险主要是外部环境变化对PPP项目正常经营带来的风险。比如金融危机导致社会资本破产，出现类似SARS的疫情导致老年人健康状况恶化等。

2.5 项目移交阶段的主要风险

项目移交阶段分为移交准备、资产评估和性能测试、资产交割、绩效评价四个环节。此阶段的主要风险是资产评估風险和性能测试风险。资产评估风险的风险诱因主要是评估机构不专业、不独立，评估方法不恰当；性能测试风险的风险诱因主要是性能测试机构不专业、不独立，测试方法不恰当。

3 医养结合养老PPP项目的风险控制

3.1 项目识别阶段的风险控制

①政府设立公开、透明的项目发起程序，建立公平的项目竞争机制，确保各类项目公平竞争、充分竞争。②项目发起方须重视医养结合项目的调研工作，做到研究方法有针对性，样本有代表性，数据分析方法科学，内容全面，确保项目可行。③评价与论证的专家既要兼顾深度和广度，还要有独立性。评价与论证的内容应紧紧围绕主题，数据应客观详实，方法应具有针对性。

3.2 项目准备阶段的风险控制

①政府成立由分管领导直管，民政、卫生、残联、社保等相关部门和外部专家参与的项目实施和协调管理机构，制订规范化的协调和管理程序，提高组织工作效率。②方案编制人员与社会资本应就技术问题、潜在的风险、可能的收益积极沟通，确保编制的方案中运作方式与项目性质相匹配、责权利相匹配以及风险和收益相匹配。③在审核前，政府应规范审核流程，确保审核人员的独立性。在审核中，政府应确保审核标准的统一性、审核方法的针对性、审核专家的专业性。

3.3 项目采购阶段的风险控制

①根据医养结合项目的性质制订资质审查的标准，对社会资本的资本实力、信誉、技术、经营管理水平、成功的PPP经验等资质进行审查，负责审查的专家成员要具有独立性。②在招标采购过程中，政府应采用与项目性质相匹配的采购方式，制订公开透明的采购程序和竞争性的采购机制。社会资本应充分考虑项目的可能风险与收益，理性报价。③谈判双方应选择具有较高谈判水平且经验丰富的谈判人员进行谈判。对谈判中提出的不合理的经济利益、风险分担等强迫性要求，双方应兼顾对方利益，友好协商，共担风险。④在合同签署时，双方应细化合同文本，明确风险共担的比例，且必须加上应对未来变化的条款。

3.4 执行阶段的风险控制

①项目公司应建立完善的治理机制，包括激励机制、监督与制衡机制、外部接管机制、代理权竞争机制，明确股东之间、股东与管理者之间的责权利关系，发挥医疗机构和社会资本、金融机构的治理积极性。②社会资本应优化资本结构，政府或其授权的机构应做好融资监管，防范社会资本向政府转移债务。③社会资本应严格进行质量控制、成本控制、进度控制，避免出现安全事故或环境污染等问题。④在项目运营期间，政府成立由分管领导直管的“医养结合”办公室，打破行政壁垒，提高管理效率，避免相关优惠政策无法落地。比如佘山镇成立了以镇委副书记领衔、分管副镇长负责，并由民政、卫生、残联、社保等相关部门领导参加的“佘山镇医养护一体化工作联席会”，每月召开一次工作会议，讨论研究养老服务中的新情况、新问题[20]。⑤政府应当探索医疗护理保险制度，成立护理保险基金，将医养结合机构的康复、护理项目纳入医保。比如青岛市建立了长期医疗护理保险制度，将残疾、半失能和失能等需要长期护理的参保老年人医疗费和护理费纳入护理保险基金支付范围[20]。政府还应扶持引导保险企业开办商业护理保险，建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病、补充养老保险制度，构建养老服务行业风险的合理分担机制[21]。⑥社会资本应聘请专业的评估机构对老年人的健康状况进行评估，根据老年人的健康状况和护理需求提供多层次的服务。社会资本还可以通过聘请名医坐诊，与医疗机构合作等方式提高诊疗水平，降低医疗事故的发生率。此外，社会资本还要对护理人员进行定期培训，通过有效的激励与约束机制，提高护理服务的质量。⑦政府应加大对医养结合行业的人才培养力度，通过物质和精神奖励的方法鼓励医疗护理专业毕业生从事医养结合养老产业，提高专业人员从事老龄事业的积极性。

3.5 项目移交阶段的风险控制

双方应共同聘请专业、独立的第三方评估和测试机构对项目进行评估和测试，并对评估和测试的方法、内容等进行监督，避免出现不公允的评估、测试结果。

4 结论

作为经济新常态下推行供给侧改革、破解融资困境与推进国家治理现代化的有效途径，PPP模式受到国家的高度重视。由于PPP模式持续的时间长，环节多，利益相关者众多，风险要素多，因此对风险的管理就成为双方合作成功与否的关键所在。本文对医养结合养老PPP项目的关键风险、风险诱因进行识别，并提出对应的风险控制策略，这为地方政府和社会资本双方顺利开展合作提供了理论参考。

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