剖宫产术后应用透明质酸对产妇炎性因子及宫腔粘连发生的影响

刘洁玲 梁媛

[摘要] 目的 分析透明质酸对剖宫产孕妇术后炎性因子及宫腔粘连发生的影响。 方法 选取2016年5月～2017年5月海口市第三人民医院妇产科收治的90例剖宫产孕妇，采取随机数字表法分为对照组与观察组，每组各45例。对照组未进行特殊处理，观察组在剖宫产术后使用透明质酸。比较两组产妇治疗后粘连发生率、炎性因子水平[白介素（IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子（TNF-α）]及疼痛程度变化。 结果 观察组产后粘连总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组产妇术后3 d与术前比较血清IL-6、IL-10水平及疼痛评分均明显升高，术后7 d与术前3 d比较上述指标水平有所降低，但仍高于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后3、7 d观察组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在剖宫产术中使用透明质酸能够有效地预防粘连发生、改善术后炎性因子水平、降低疼痛程度，值得临床推广使用。

[关键词] 透明质酸；剖宫产；孕妇；炎性因子；宫腔粘连

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0000-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of hyaluronic acid on maternal inflammatory factors and intrauterine adhesions after obstetric cesarean section. Methods A total of 90 pregnant women with cesarean section form May 2016 to May 2017 in Department of Gynaecology and Obstetrics of Haikou Third People′s Hospital were selected and divided into the control group and observation group by random number table method， with 45 cases in each group. Pregnant women in observation group were given the treatment of medical hyaluronic acid after cesarean section， while the control group without any therapy after cesarean section. The incidences of intrauterine adhesion， inflammatory factor levels and pain degree were compared between the two groups. Results The total incidence of postpartum adhesion in observation group was lower than control group， and the difference was significant （P < 0.05）. The levels of serum IL-6， IL-10 and pain degree of two groups 3 d after treatment were all higher than those before treatment， the levels of the above indexes， were significantly reduced 7 d after treatment， while those were still higher than those before treatment， and the differences were significant （P < 0.05）. The L-6， IL-10， TNF-α and pain degree of the observation group 3 and 7 d after treatment were obviously lower than those of the control group， and the differences were significant （P < 0.05）. Conclusion The application of hyaluronic acid can effectively prevent adhesion， improve postoperative inflammatory factors， and relieve pain for pregnant women after cesarean， it is worthy of clinical application.

[Key words] Hyaluronic acid； Cesarean section； Pregnant women； Inflammatory factors； Intrauterine adhesions

宮腔粘连是在临床上被称之为Asheman综合征，常因各种因素如手术操作[1]、感染及放射等引起子宫内膜基底层损伤[2]而导致腔壁粘连，通常也是剖宫产和人流术后的并发症[1-2]。剖宫产手术已成为临床常用的生产方式，是解决难产和妊娠并发症的有效方式，但目前高剖宫产率一直是我国产科的突出问题，尤其是自2016年“二孩政策”放开以来，高危妊娠、瘢痕子宫、双胎多胎等高危产妇持续升高，剖宫产率居高不下。剖宫产为高危产妇提供了便利的同时，也存在一些负面影响，绝大多数产妇术后存在着不同程度的切口疼痛情况，同时伴随炎性因子水平升高，不利于产妇术后恢复[3-4]。另外，产妇在接受剖宫产术后容易出现宫腔粘连等并发症，加重腹部以及伤口的疼痛感，并可引发产妇盆腔疼痛及牵涉疼痛明显增加，不仅影响到了产妇的正常休息，严重者会出现产后后遗症，因此如何解决这些问题对于产后恢复至关重要[5-6]。对于改善术后并发症的相关研究也一直呈现较高趋势，多集中在采用手术或者药物去控制粘连，目前这种做法引起一定的争议，有研究表明药物控制对产后粘连的预防效果并不突出，且手术操作去除粘连的复发率较高。透明质酸作为外科临床中常用的防粘连产品，不仅能够起到调节纤溶蛋白平衡的作用，同时还能够有效地促进创伤愈合[7]，有研究表明其能有效缓解术后粘连的发生[8-9]，因此现就海口市第三人民医院（以下简称“我院”）在常规剖宫产的基础上联合使用医用透明质酸钠凝胶，探究对剖宫产孕妇的术后炎性因子及宫腔粘连发生的影响，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月～2017年5月在我院拟行剖宫产手术的90例孕妇作研究对象，全部孕妇在术前均接受心电图、胸片、血常规、肝肾功能等常规检查，均无明显异常，术前1个月内无感染史或外伤史，排除妊娠期糖尿病、内分泌及免疫等严重机体系统性疾病患者。采取随机数字表法分为对照组与观察组，每组各45例。对照组年龄23～36岁，平均（29.23±2.56）岁；产次1～3次，平均（1.56±0.42）次；孕龄37～42周，平均（39.34±1.30）周；手术时间40～50 min，平均（45.64±2.45）min；有剖宫产史者34例。观察组年龄24～36岁，平均（29.45±2.87）岁；产次0～2次，平均（1.43±0.34）次；孕龄38～41周，平均（39.28±0.94）周；手术时间42～53 min，平均（46.23±2.89）min；有剖宫产史者36例。两组孕妇年龄、孕龄、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究遵循我院人体试验委员会所制订的伦理学标准，并得到该委员会批准，且孕妇知情同意并签署临床研究知情同意书。

1.2 治疗方法

两组产妇均按照剖宫产的常规方法进行治疗，由资深医生行剖宫产手术。剖宫产术后对照组未进行特殊处理，观察组患者加用透明质酸。具体操作方法：开腹后将医用透明质酸钠凝胶（杭州协合医疗用品有限公司生产）约2.0 mL涂布于切口处，胎儿娩出后将2.0 mL涂布于宫腔内，包括子宮体内及其周围区域等处，并在关闭切口后将约5.0 mL涂布于腹腔及周围器官组织处[10]。其余操作同常规剖宫产手术方案。1.3 疗效评价指标

比较两组产妇治疗后粘连的发生率、炎性因子水平及疼痛程度变化。（1）经过B超对患者治疗后的粘连发生情况进行判断[11]：①腹膜的连续性出现了中断；②脏器滑动产生的距离，自发性活动时<1 cm，或深呼吸时<2 cm；③内脏在重力的作用下出现了变形；④不同层面脏器运动出现了成角活动甚至是不活动；若出现了上述情况中的一种则可被评价为粘连阳性，其中存在致密性粘连者还伴随着中断的情况，可见脏器滑动距离在深呼吸时表现在2 cm以下。（2）分别于术前、术后3 d及术后7 d抽取患者的静脉血2 mL，经离心处理后，采用酶联免疫吸附法测定血清白介素（IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平含量[12]。（3）采用视觉模拟评分法对患者的疼痛度进行评价[13]，应用0～10级线性视觉模拟评分法判断，在标尺的两端，分别标有0～10个数字，指导患者在术前、术后3 d及术后7 d根据自身情况选择得分，若孕妇感觉不到疼痛记为0分，稍微疼痛但可忍受记为1～3分，疼痛影响日常生活但还在可承受范围之内记为4～6分，疼痛感较强，已经严重影响到正常睡眠，难忍受记为7～9分，疼痛感非常强烈，已超过人体承受范围记为10分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者产后粘连发生率比较

观察组术后粘连的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2两组产妇剖宫产术后炎性因子水平及疼痛评分比较

术前，两组产妇比较，血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组产妇术后3 d与术前比较，血清IL-6、IL-10水平及疼痛评分显著升高（P < 0.05）。两组产妇，术后7 d各指标水平较术后3 d有所下降，但仍高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后3、7 d观察组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3讨论

正常的子宫内膜是子宫内壁的一层，对雌激素和孕激素都起反应，因此可随着性周期（发情周期、月经周期）发生显著的变化[14]。子宫内膜分为致密层、海绵层和基底层3层，在月经来潮时，内膜功能层剥落，基底层完好，不发生粘连[14-15]。但当经过某些手术操作、感染及放射等[1-3]，造成子宫内膜基底层损伤，此时易发生宫腔粘连，常见的行为有人工流产、刮宫过度，以及剖宫产术中过度扩张宫腔壁、吸管进出宫腔过频等均会导致子宫内膜损伤[16-17]，引发宫腔粘连。

剖宫产是产科领域中最重要的手术，是非自然分娩方式，主要用于解决阴道狭窄难产、孕期并发症、合并症及胎儿位置不正等危急状况的一种有效且相对安全的手术[14，18]。但近年来，随着国家2016年“二孩政策”的开放，现代女性婚育观念的巨大转变，高龄孕妇逐年增加，而且越来越多的孕妇因恐惧难忍顺产疼痛或担心分娩引起盆底结构等原因而倾向选择剖宫产手术，引发剖宫产率逐年上升。剖宫产手术一方面给高龄产妇带来了福音，但其为有创手术，又常采用下段术式，切口与阴道相离较近，易引发阴道肠菌上行感染，处理不当则会引起感染，并引发各种并发症[19]。我们在临床上发现盆腔以及腹腔粘连是剖宫产术后最为常见的一类并发症，发病率高，多年来一直是临床工作者重视的研究难题。目前关于剖宫产术后的相关研究较多，据调查资料显示，此类疾病的发生发展通常受到多方面因素的影响，其中炎性反应带来的影响最为常见，且一旦发生粘连，部分患者开始出现全身症状，包括不同程度的发热以及盆腹腔积液，月经不调，降低孕妇生活质量甚至可引起不孕，子宫附件病变等问题，对产妇的身心状态造成了较大的影响[11，20-21]。根据文献相关报道，55%～80%的女性接受1次以上开腹手术尤其是剖宫产手术，术后不同程度粘连的发生率可高达93%[21]，且随着剖宫产手术次数的增多，粘连发生的概率也逐渐增大，术后的后遗症会随年龄的增长逐渐表现出来，因此如何防止剖宫产术后粘连一直是近几年来产科临床研究的一个重点。

另外，由于剖宫产手术属于一种侵入性操作，在术后会在体外留有伤口，伤口的疼痛以及宫缩带来的刺激同样会对患者的日常休息及情绪造成较大的影响[22]。有调查研究资料显示，剖宫产术后产妇的疼痛感也受到炎性因子的影响，原因是炎性因子能够对机体产生刺激，从而引起疼痛刺激，导致机体出现过度的应激反应，引发一系列免疫功能紊乱[23-24]。与此同时，产妇疼痛的出现也会进一步提高体内炎症因子的水平，加重疼痛的程度甚至延长疼痛的时间[12，13，22]，因此，术后采取良好的镇痛对产妇身心恢复及母乳喂养具有重要的意义。IL-6、IL-10、TNF-α均是有效反映炎症应激的指标，当产妇术后发生感染时，三种因子会被大量激活，引发全身免疫系统，分泌免疫因子，释放到血液中，启动自身的免疫系统。因此对孕妇剖宫产后各因子的变化情况进行探究，并针对性的制定措施和方案，可有效降低孕妇剖宫产术后的疼痛感。

透明质酸是一种酸性粘多糖，因其特殊的分子结构和理化性质，具有多种物理及生物功能，包括可构成人体组织基质、调节渗透压、调控大分子、形成物理屏障调节细胞等功能，同时在体内具有保湿、润滑、调节纤溶蛋白系统平衡效果。此外，透明质酸具有能够对局部炎性反应产生有效的控制作用，抑制纤维蛋白沉着，从而降低粘连的发生率，降低炎性因子水平，减缓疼痛[23]。目前，针对术后粘连，大多采用粘连分离术，以期通过手术操作达到恢复子宫正常形态、改善妊娠结局的目的，有文献报道[24]，采用手术法，粘连的复发率高达20.0%～62.5%，因此手术法去除粘连虽然可行，但是很難恢复到正常的生育功能，预防粘连效果不好。相关研究表明，术后粘连的发生与炎性因子的含量之间具有重要的关系，透明质酸对炎性因子表达的影响可预防术后粘连发生[25]。因此，探究透明质是否能影响炎性因子的表达水平，对预防术后粘连具有重要的临床意义。

本次研究结果显示，观察组与对照组比较产后粘连的总发生率较低，两组产妇术后3 d与术前比较血清IL-6、IL-10、TNF-α水平较高，疼痛评分较高，术后7 d与术前3 d比较上述指标水平有所降低，但仍高于术前，且观察组术后3、7 d明显低于对照组。分析此结果可见，在产妇接受过剖宫产后通常会出现严重的机体应激反应，表现出炎性因子水平的升高，而在剖宫产术中为患者使用透明质酸能够有效的预防粘连，促进调节粘连相关指标，降低相关并发症的发生率，另外，还能够改善术后炎性因子的水平，降低并缓解疼痛程度，产生较好的预防效果。

综上所述，在剖宫产术中为患者使用透明质酸能够有效的预防粘连、降低术后炎性因子的水平、缓解术后疼痛，值得临床推广使用。但由于本次研究样本量有限，我们期望能够通过进一步扩大样本量分析，从而获得精确的结论，更好地改善剖宫产产妇术后恢复。

[参考文献]

[1] Barel O，Krakov A，Pansky M，et al. Intrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of conception： what are the risk factors？ [J]. Fertility & Sterility，2014，103（3）：775-779.

[2] Ugboaja JO，Oguejiofor CB，Igwegbe AO. Clinico-hysteroscopic analysis of severe intrauterine adhesions among Nigerian infertile women [J]. Pan Afr Med J，2017，28：226.

[3] 陈双凤，伊丽奇，那日苏.透明质酸钠凝胶对人工流产后宫腔粘连的预防作用[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2018（3）.

[4] 马桂英，蓝洁珍，邵茸.甲硝唑对剖宫产切口感染患者血清白介素及其他炎性指标的影响[J].海南医学院学报，2014，20（5）：687-690.

[5] 王赟.透明质酸对产科剖宫产孕产妇术后炎性因子IL-6、IL-10和 TNF-α的影响[J].海南医学，2014，25（1）：37-39.

[6] 赵剑虹，刘玲，邵亚琴，等.透明质酸预防人工流产术后宫腔粘连效果评价[J].中国现代医生，2014，52（4）：10-11.

[7] Park JH，Park EJ，Yi HS. Wound Healing and Anti-inflammatory Effects of Topical Hyaluronic Acid Injection in Surgical-Site Infection Caused by Staphylococcus aureus [J]. International Journal of Lower Extremity Wounds，2017， 16（3）：202.

[8] Murat O，Nilufer C， Sevda B，et al. A randomized controlled experimental study of the efficacy of platelet-rich plasma and hyaluronic acid for the prevention of adhesion formation in a rat uterine horn model [J]. Arch Gynecol. Obstet，2016，294（3）：533-40.

[9] Zhang Y，Liu Q，Yang N，et al. Hyaluronic acid and oxidized regenerated cellulose prevent adhesion reformation after adhesiolysis in rat models [J]. Drug Des Devel Ther，2016，10：3501-3507.

[10] 潘一红，程娅，林伟平，等.透明质酸钠凝胶预防妇产科手术后盆腹腔粘连的临床效果观察[J].浙江医学，2017， 39（2）：118-119.

[11] 黄莺，焦永慧，李小英.胎膜早破孕妇血清IL-6、细胞黏附因子-1与新生儿Apgar 评分的相关性[J].中国妇幼保健，2012，27（35）：5794-5797.

[12] 张静，张素艳，耿晓研，等.他汀类药物对全身炎症反应综合征血清中IL-6 及IL-10 的影响[J].中国实验诊断学，2014，18（5）：730-733.

[13] 谢兰女.无痛人工流产术后宫颈及宫腔粘连相关性分析[J].医药前沿，2012，2（24）：184-185.

[14] Betrán AP，Ye J，Moller AB，et al. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates：Global，Regional and National Estimates：1990-2014 [J]. PLoS One，2016，11（2）：e0148343.

[15] Chen Y，Han P，Wang YJ，et al. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section [J]. Arch Gynecol Obstet，2017，296（2）：1-7.

[16] Kanat-Pektas M，Bodur S，Dundar O，et al. Systematic review： What is the best first-line approach for cesarean section ectopic pregnancy？ [J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology，2016，55（2）：263-269.

[17] 金力，陈蔚琳，周应芳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：5-9.

[18] Wan XJ. Influencing factors of poor healing of uterine incision after cesarean section and its prevention [J]. Chinese Journal of Woman & Child Health Research，2017.

[19] Goonewardene M，Kumara D，Arachchi DJ，et al. The rising trend in caesarean section rates：should we and can we reduce it？ [J]. Sri Lanka J Obstet Gynaecol，2012，34（1）.

[20] 江道龍，赵玲.宫腔镜联合腹腔镜手术治疗不孕症284例临床分析[J].海南医学院学报，2012，18（6）：840-841.

[21] Risida G，Albana P，Mimoza K，et al. The reasons of rising trend of cesarean section rate year after year. A retrospective study [J]. 2015，7（1）：9-15.

[22] Rameshkumar R，Moni S，Dhanlaxmi L，et al. Non-descent vaginal hysterectomy in previous cesarean section： a retrospective study of 30 cases [J]. 2017.

[23] 昊雪琴，邬春霞，张福珍，等.透明质酸在预防剖宫产术后粘连及改善生存质量中的效果研究[J].中国医药导报，2013，10（15）：79-80.

[24] Shimabukuro K，Endo S，Nishida Y，et al. Our Experience with Hyaluronic Acid-Carboxymethylcellulose Membrane in Cesarean Sections [J]. J Jpn Rural Med，2015，64（2）：125-130.

[25] 余琳，苏春宏，王晓怡，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的多中心临床研究[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：581-585.

（收稿日期：2018-03-20 本文编辑：任 念）