胚胎移植前宫腔内灌注hCG对FET反复着床失败患者妊娠结局的影响

马荣花 王莉云 沈源春 韩国华 鲍玉敏

摘 要：目的 探讨宫腔灌注hCG是否通过改善子宫内膜容受性来影响FET患者的妊娠结局。方法 回顾性分析2016年4月～2018年4月就诊于青海省人民医院生殖医学中心的FET患者共365例，分为研究组和對照组，研究组127例于移植前1 d行宫腔内灌注hCG 500 U，研究组138例未行宫腔灌注，比较两组患者的胚胎种植率、临床妊娠率及早期流产率。结果 研究组胚胎种植率34.25%、临床妊娠率52.76%，高于对照组的24.28%， 40.58%，差异有统计学意义（P<0.05），两组早期流产率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 移植前宫腔内灌注hCG，可提高反复着床失败FET患者的胚胎着床率和临床妊娠率，在一定程度上改善了子宫内膜容受性，该技术对难治性不孕患者带来希望。

关键词：宫腔灌注；人绒毛膜促性腺激素；胚胎移植；妊娠结局

中图分类号：R715 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.023

文章编号：1006-1959（2018）13-0081-04

Abstract：Objective To investigate whether intrauterine perfusion of hCG affects the pregnancy outcome of FET patients by improving endometrial receptivity.Methods A retrospective analysis of 365 patients with FET from the Reproductive Medicine Center of Qinghai Provincial People's Hospital from April 2016 to April 2018 was divided into study group and control group.In the study group，127 patients underwent intrauterine infusion of hCG 500 U 1 day before transplantation，and 138 patients in the study group did not undergo intrauterine infusion.The embryo implantation rate，clinical pregnancy rate and early abortion rate of the two groups were compared.Results The embryo implantation rate of the study group was 34.25%，the clinical pregnancy rate was 52.76%，which was higher than that of the control group 24.28%，40.58%，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the early abortion rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion The intrauterine perfusion of hCG before transplantation can improve the implantation rate and the clinical pregnancy rate of FET patients with repeated implantation failure， and improve the endometrial receptivity to a certain extent.This technique brings hope to the patients with refractory infertility.

Key words：Intrauterine perfusion；Human chorionic gonadotropin；Embryo transfer；Pregnancy outcome

冻融胚胎移植（FET）技术目前已成为IVF-ET的常规治疗方案，该技术可以减少卵巢过度刺激综合征（OHSS），降低多胎妊娠率及促排卵次数，提高IVF-ET的累积妊娠率[1]。然而，虽然辅助生殖技术使众多不孕症患者的妊娠率得到大幅度提高，但仍有部分患者多次接受优质胚胎后仍不能获得妊娠，造成生殖领域专家们探讨的难题。胚胎质量与子宫内膜容受性是决定是否着床的关键因素。近年研究发现，绒毛膜促性腺激素（hCG）是灵长类动物胚胎植入前分泌的早期胚胎信号，可启动及控制胎盘滋养细胞的侵入、调节胚胎植入时的免疫耐受及胚胎着床部位血管的生成[2，3]。本研究旨在探讨对反复移植失败的FET患者给予hCG宫腔灌注，是否可提高妊娠率，从而为难治性不孕症患者带来希望。

1资料与方法

1.1研究对象 选择2016年4月～2018年4月就诊于青海省人民医院生殖医学中心的FET患者（共365周期）的资料进行回顾性分析。年龄25～38岁，平均年龄（33.05±4.82）岁。纳入标准：①在我中心移植2次及2次以上未获得临床妊娠（包括新鲜周期和解冻周期）；②移植2枚培养第3天卵裂期的胚胎，至少一枚胚胎为1～2级优胚；③冷冻方式为玻璃化冷冻；排除标准：①严重子宫畸形或者多次宫腔粘连病史；②存在宫腔息肉、输卵管积水；③染色体异常；④严重内分泌疾病。根据FET移植前1日是否行重组人绒毛膜促性腺激素（rhCG，艾泽）宫腔灌注，分为研究组127名和对照组138例，

1.2 方法 研究组于FET日由资深医师使用移植管行rhCG 500 U宫腔灌注，灌注后静躺30 min。对照组未行宫腔灌注治疗。所有患者根据既往FET方案、月经史、是否排卵给予自然周期或者激素替代周期准备内膜。①自然周期：对月经规律、既往有排卵、子宮内膜无损伤的患者，于月经第8～9天开始阴道彩超监测卵泡发育和内膜生长情况，当卵泡直径>16 mm时每天测尿黄体生成激素（LH）值，当尿LH阳性时注射hCG 5000 U诱导排卵，排卵后第1天给予地屈孕酮片口服至测尿hCG日，排卵后第3天上午FET，FET晨空腹抽取肘静脉血测定雌二醇（E2）和孕酮（P）值。②激素替代周期：对月经不规律、既往无排卵、子宫内膜偏薄（<7 mm）的患者，于月经第3天口服芬吗通，4 mg/d，根据阴超下内膜厚度调整激素用量，每3d逐渐加量，可增加至4～9 mg/d，必要时给予给予芬吗通1～2 mg，阴道放置，月经第14～16天阴超监测内膜厚度及形态，若内膜厚度>8 mm时给予地屈孕酮片、黄体酮注射液（或黄体酮软胶囊）诱导内膜向分泌期转化，至尿hCG日。若月经第21天内膜仍未达标，则放弃本周期。于黄体酮注射第5天上午FET，FET晨空腹抽取肘静脉血测定E2和P值，移植后注射hCG 2000 U，隔日注射，共4次。移植后第14天测血β-hCG，第28天行阴道B超，宫内探及孕囊为临床妊娠。妊娠12周之前发生胎儿丢失则为早期流产。

1.3判定标准 ①胚胎着床率：胚胎移植后 28 d行彩超检查宫内能见到妊娠囊者视为临床妊娠，临床妊娠率为临床妊娠数除移植周期数×100%。②胚胎种植率：胚胎移植后 28 d彩超能见到宫内孕囊数除移植胚胎数×100%。③早期流产率：临床妊娠确诊后于孕 12 周前无明显诱因发生流产的例数与临床妊娠数之比×100%。

1.4统计学处理 采用SPSS16.0软件包进行数据分析。计量资料均采用（x±s）表示，用U检验或秩和检验进行分析，计数资料采用（%）表示，组间比较用？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料 两组患者年龄、移植次数、移植胚胎数、移植优质胚胎数、子宫内膜厚度等组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2灌注hCG前后妊娠结局的比较 研究组患者胚胎种植率、临床妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者早期流产率高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3讨论

随着辅助生殖技术的开展，发现反复着床失败是导致IVF-ET、FET总体妊娠率下降的原因之一。然而胚胎着床失败的原因复杂，包括胚胎因素、子宫内膜因素、免疫因素、移植技术、环境因素等。FET虽能避免新鲜周期中因卵巢过度刺激综合征的发生而被普遍应用，但胚胎在冷冻过程中经历强烈冻融刺激后具有发育潜能的卵裂球数目减少，而且造成和内膜发育不同步，导致FET妊娠率下降，且造成部分患者反复移植失败。然而随着实验室胚胎培育技术及辅助孵化技术的提高，胚胎玻璃化冷冻的普及，胚胎质量不断得到改善，因此，对于反复移植失败的不孕症患者，子宫内膜容受性可能成为影响胚胎成功植入的重要影响因素。子宫内膜容受性指的是子宫内膜允许胚泡黏附、穿透，进而引起子宫内膜自身局部变化的生理特性状态，并且在一个特殊的时期表现出最大的容受性， 这个时期被称为“种植窗”。子宫内膜达到这种状态是有条件的，需要子宫呈敏感状态和胚胎的逃逸机制，这是一种自限性子宫内膜获得性功能和瞬态卵巢激素依赖状态，若胚胎植入之间与内膜达到该状态的时间不同步，胚胎着床即失败。如何准确把握“种植窗”的开启时间？子宫内膜是否可以通过各种体液及细胞因子调节而发生变化？是否有一些特殊物质可以延长“种植窗”的持续时间，以利于接受胚胎？研究发现[3]，子宫内膜容受性的建立机制极其复杂，此过程需要卵巢性激素、子宫内膜局部分子以及胚胎及其分泌的胚胎性因子等参与。还有各种免疫细胞如子宫自然杀伤细胞、淋巴细胞及细胞因子如基质金属蛋白酶（MMPs）、白血病抑制因子（LIF）、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、整合素、白介素1、6和11等的进一步调节，促进胚胎植入及维持妊娠。因此，通过研究影响子宫内膜容受性的细胞及分子的表达，可进一步掌握子宫内膜的“种植窗”，从而提高胚胎着床率。隋晓倩等[4]认为，研究子宫内膜容受性标志物不仅能够监测子宫内膜容受性的变化， 还能够通过干涉某些标志物的表达， 从而改善子宫内膜容受性， 成为提高胚胎着床成功率的关键。

在众多对胚胎植入过程产生重要影响的因素中， hCG 是与其关系最为密切的分子信号[5]。王会妍等[6]研究表明宫腔内灌注 hCG 500×103 IU/L后能够显著抑制子宫内膜中的胰岛素样生长因子结合蛋白1 （IGFBP-1） 及巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF） 的水平，从而引发其下游效应而有助于妊娠的发生。本研究发现，对于移植（IVF-ET、FET）2次及2次以上均未受孕的患者，在年龄、胚胎质量和内膜厚度、内膜准备方案等影响因素无明显差异的情况下，研究组患者移植前宫腔灌注rhCG，胚胎种植率达34.25%，临床妊娠率达52.76%，对照组常规FET移植，未行灌注，其胚胎种植率为24.28%，临床妊娠率为40.58%，两组相比，研究组胚胎种植率与临床妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。hCG提高胚胎种植率和妊娠率的机制，有文献研究显示[7]，hCG可经过对分裂原活化蛋白激酶的作用来诱导子宫内膜上皮细胞产生前列腺素E2，然而，前列腺素E2具有促进子宫内膜细胞分化和增殖的作用，同时能够有效的强化血管渗透性，进而起到子宫内膜的重塑作用和有效提高胚胎种植率。此外，hCG通过对子宫肌层平滑肌细胞表面LH/hCG受体的作用可抑制平滑肌细胞增殖，同时，还对调节平滑肌细胞间的缝隙连接有显著效果，进而影响细胞中的钙离子浓度，削弱平滑肌细胞的收缩力，降低子宫内膜的波动，有助于胚胎植入。2016 年 Strug 等[8]通过对供卵患者取卵后进行宫腔灌注 hCG 后进行内膜活检的结果表明：宫腔灌注 hCG 可以促进肌动蛋白 α2（Actin alpha 2， ACTA2） 和其编码的 α-平滑肌肌动蛋白的表达，其在预防细胞凋亡和调节蜕膜因IGFBP-1中至关重要，并且可提高I型雌激素受体 （ESRI）、孕激素受体 （PGR）、补体 C3等子宫内膜容受性相关因子的表达，从而改善内膜容受性。此外，宫腔注射可对子宫内膜产生机械刺激，有学者认为机械刺激可提高子宫内膜容受性[9]。 以上研究均证实，hCG确实可影响子宫内膜容受性，然而灌注用hCG纯度与浓度是否也有所讲究呢？张乐[10]等的一项大型Meta分析发现，不同灌注剂量对于妊娠结局有不同的影响，灌注100 IU、200 IU hCG，不能够提高卵裂期胚胎移植的妊娠率，可能的原因为低剂量的 hCG 不能够启动内膜容受性因子的转录和表达。Rosen等的研究认为[11]， 未提纯的hCG对小鼠胚胎具有毒性作用， 这种毒性来源于溶解hCG粉末的额外溶质， 而宫腔注射高纯度的 hCG 可以提高种植率。本研究采用高纯度hCG 500 U于移植前一天由资深医师进行宫腔灌注，发现其临床妊娠率及胚胎种植率明显提高，但是对于灌注速度、灌注部位未行进一步统计分析，对于以上问题，应在以后大样本研究中进一步证实。

4结论

宫腔灌注hCG，可提高反复着床失败FET患者的胚胎着床率和临床妊娠率，在一定程度上改善了子宫内膜容受性，该技术对难治性不孕患者带来希望。然而，本研究为回顾性研究，样本量小，资料收集过程存在诸多干扰因素，难免会影响研究结果。hCG是胚胎分泌的重要介质，其通过调节胚胎植入的各个环节，调节胚胎着床部位分泌的各种有关妊娠的免疫因子，在促进胚胎着床的因素中充当着重要角色，今后的研究中应该进行更大样本、设计更加严密的的研究，并对研究对象跟综其分娩情况观察远期效果，为临床工作提供更完整的实验数据。

参考文献：

[1]Weinerman R，Mainigi M.Why we should transfer frozen instead of fresh embryos：the translational rationale[J].Fertility& Sterility，2014，102（1）：10-18.

[2]Tsampalas M，Gridelet V，Berndt S，Foidart JM，et al.Human chorionic gon-adotropin：a hormone with immunological and angiogenic properties[J].J Reprod Immunol，2010，85（1）：93-98.

[3]徐慧颖，李娜，张云山.胚胎植入-子宫内膜容受性是关键[J].生殖医学杂志，2014，23（03）：198-202.

[4]隋晓倩，于德钦，张冬梅.子宫内膜容受性各相关标志物研究进展[J].生殖与避孕，2015，35（03）：185-190.

[5]Tsampalas M，Gridelet V，Berndt S，et al.Human choronic gonadotropin：a hormonewith immunological and angiogenic properties[J].J Repord Immunal，2010，85（1）：93-98.

[6]王會妍，张帅，张云山.胚胎移植前宫腔内灌注hCG在IVF-ET中的应用及hCG提高种植率和妊娠率的有关机制[J].生殖与避孕，2012，32（9）：593-598.

[7]王慧玲.宫腔灌注HCG对48例不孕症妊娠结局的影响[J].中国民族民间医药，2015，24（05）：132.

[8]Strug MR，Su R，Young JE，et al.Intrauterine human chorionic gonadotropin infusion in oocyte donors promotes endometrial synchrony and induction of early decidual markers for stromal survival：a randomized clinical trial[J].Human Reproduction，2016，31（7）：1552.

[9]Barash A，Dekel N，Fieldust S，et al.Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2003，79（6）：1317-1322.

[10]张乐，吴亮，于医萍，等.移植前宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素对于体外受精-胚胎移植妊娠结局影响的Meta分析[J].中华生殖与避孕杂志，2018，38（02）：115-121.

[11]Rosen AM，Hermoso MC，Cook-Andersen H，et al.Purification of Human Chorionic Gonadotropin（hCG）for Intrauterine Injection[J].Fertility&Sterility;，2013，99（3）：S8.

收稿日期：2018-3-28；修回日期：2018-4-4

编辑/雷华