术前针刺治疗应用于肛周手术麻醉中的效果及安全性研究*

杨 军, 李思海, 彭栋梁, 李瑞国,刘世举

河南中医药大学第三附属医院(郑州 450008)

主题词 针刺麻醉手术 中医肛肠手术 穴, 内关 穴,合谷

肛周手术治疗肛周疾病具有时间短、作用直接、疗效确切的诸多优势[1-3]。硬膜外麻醉对于骶尾神经的阻滞效果不理想并且具有干扰肛门括约肌等肌群肌力的作用，肛周的不良反应较多，骶管麻醉在穿刺过程中出血的风险较高、应用安全性偏低，降低了其应用，因此目前腰麻为肛周手术的一种主要麻醉方法。经L3～L4椎间穿刺麻醉能够有效完成对骶丛感觉神经的阻滞，并且穿刺过程安全性较高，麻醉效果能够满足肛周手术需要[4-6]。但部分患者术中可能需要追加麻醉药物，而麻醉药物应用过多可能会在术后产生相关不良反应，因此在满足肛周手术需要的前提下，尽量减小麻醉药物应用剂量是手术麻醉的重要课题。针刺镇痛治疗属于物理性、非药物镇痛，不会产生麻醉药物造成的用药不良反应，又可提高麻醉效果。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2017年6月间在本院接受肛周手术治疗的94例患者，将患者分为对照组与观察组，每组各47例。对照组：男25例，女22例；年龄25～68岁，平均(45.62±8.92)岁；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级中Ⅰ级35例，Ⅱ级12例；手术类型中痔疮切除术19例，肛周脓肿切开引流术11例，肛瘘切除术8例，美国强生微创痔疮(PPH)术6例，经肛门直肠息肉切除术3例。观察组：男26例，女21例；年龄为24～69岁，平均(45.69±8.98)岁；ASA麻醉分级中Ⅰ级34例，Ⅱ级13例；手术类型中痔疮切除术18例，肛周脓肿切开引流术13例，肛瘘切除术7例，PPH术7例，经肛门直肠息肉切除术2例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：均为在本院接受肛周择期手术的患者；知晓本次研究全部内容后自愿入组且签署知情同意书的患者。排除标准：合并有脊椎外伤史，血压、血糖无法平稳控制在正常范围内者，心、肺功能严重不全，心、肺、肝、肾、脑重大疾病患者；穿刺部位局部皮肤有感染者；有手术治疗、麻醉及针刺治疗有禁忌症或药物过敏史者；有意识功能障碍、精神疾病者；处于妊娠期、哺乳期等特殊生理时间的患者；合并恶性肿瘤、心脑血管意外急性期患者；免疫功能、凝血功能异常的患者；有长期镇痛药物应用史、镇痛药物依赖史以及严重酗酒、吸毒的患者。本次研究经本院伦理会批准开展。

2 麻醉方法 对照组采取常规腰麻，于术前常规禁食水，术前30 min给予阿托品(国药准字H11020766)0.5 mg与苯巴比妥钠(国药准字H41025613)100 mg， 肌注；连接生命体征监护仪持续监测术中心电图、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征；于L3～L4间隙或者L4～L5间隙处，使用腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，按0.1 ml/s速率注入0.5%布比卡因(国药准字H20020570)2.5 mg，芬太尼(国药准字H20030197)25 μg；给药后患者取平卧位保持10 min，待麻醉平面达到S3后开始进行肛周手术，术中如有需要追加1.5%利多卡因(国药准字H31021071)5～10 ml，术毕给予地佐辛(国药准字H20080329)10 mg肌注，肛栓吗啡 20 mg 或吲哚美辛栓(国药准字H42021462)肛门塞入。

观察组在上述麻醉方法的同时，于术前30 min，分别针刺内关、合谷、足三里，直刺0.5～1寸入针得气后连接电针仪强刺激30 min，出针；其他麻醉方法与用药、剂量均与对照组完全相同。

3 疗效评价标准 对比两组麻醉临床指标：麻醉起效时间、麻醉恢复时间、术中追加麻醉药物剂量，麻醉应激指标：手术全程平均收缩血压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，评估并对比两组术中麻醉效果、术后运动神经阻滞程度，术后统计两组患者麻醉不良反应发生率。

麻醉效果依据相关文献标准评估[7]。以切皮无痛感、无情绪、无牵拉反应为优，以切皮无痛感、可见轻度牵拉反应与情绪反应为良；以切皮疼痛，可见明显牵拉反应、强烈情绪反应为差。以神经阻滞Bromage评分法评估两组患者下肢运动神经阻滞程度[8]。以下肢可良好活动、无或轻微麻木为轻度阻滞，以下肢活动需协助、有明显麻木感或者沉重感为中度阻滞，以下肢活动功能严重受限或者完全无法活动为重度。

4 统计学方法 本次研究取得的全部数据均使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。其中等级资料数据采取Wilcoxon Mann-Whitney U分析，计量数据采取均数t分析，计数数据采取卡方分析；校验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组麻醉临床指标比较 见表1。观察组麻醉起效时间、麻醉恢复时间、术中追加麻醉药物剂量均低于对照组(P<0.05)。

表1 两组麻醉临床指标统计比较

注：与对照组对比，★P<0.05

2 两组麻醉应激指标比较 见表2。两组手术全程平均SBP、DBP、HR均无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组麻醉应激指标比较

注：与对照组对比，★P<0.05

3 两组麻醉效果与Bromage评分比较 见表3。观察组麻醉效果与Bromage评分均优于对照组(P<0.05)。

表3 两组麻醉效果与Bromage评分比较[例(%)]

注：与对照组对比，Z=-2.213，★P<0.05

4 两组麻醉不良反应比较 见表4。观察组麻醉不良反应发生率为8.51%，对照组为27.66%，观察组低于对照组(P<0.05)。

表4 两组麻醉不良反应统计对比[例(%)]

注：与对照组对比χ2=5.817，★P<0.05

讨 论

近年来，随着人民生活水平的提高，饮食结构发生重大转变，肛周疾病的发生率逐年上升[9]。我国肛周手术患者呈现出逐年增多的趋势。腰麻是下腹部、下肢盆腔以及妇产科等手术的一种主要麻醉方法[10-12]。虽然腰麻的效果得到临床广泛认可，但关于其麻醉药物的应用剂量仍未完全统一。低剂量术中可能发生麻醉恢复过快而影响手术，高剂量则可能引发麻醉应激反应过度与不良反应。因此，寻找到一种能够确保麻醉效果又可最大限度降低麻醉药用量的方法是肛周手术麻醉的一项重要课题。

针灸联合常规麻醉的应用已有诸多报道表明其麻醉效果理想，针刺是针灸治疗的一部分，针灸是传统中医的一项重要治疗手段，是一种非药物的治疗方式[13-15]。针刺治疗镇痛以是毫针对相关穴位进行刺激而达到镇痛目的的一种方法。内关穴为手厥阴心包经上的的常用穴位，能够起到镇痛作用，目前常见应用于心绞痛、心律不齐、心肌炎等的治疗当中。合谷穴为手阳明大肠经的穴位，主治痛经、牙痛以及各种神经痛，具有良好的镇痛效果。足三里穴为足阳明胃经之要穴，在镇痛的同时亦具有增强免疫力、补中益气的功能，可治疗下肢痹痿、不利。针刺后以电针仪进行强刺激能够加强各穴刺激的强度，针刺效果在短时间内极大提高。

本次研究中观察组在常规腰麻的同时给予术前针刺治疗，结果表明，联合术前针刺治疗能够有效缩短麻醉起效时间，这主要是由于短时间内强刺激内关穴、合谷穴、足三里穴已经产生了一定的镇痛效果，此时应用麻醉药能够提高镇痛效果、缩短起效时间。由于术前针刺的镇痛效果与常规腰麻作用协同使肛周手术中能够获得理想麻醉效果，无需追加大剂量麻醉药物。因此，观察组术中麻醉药物追加剂量低于对照组。从而达到了本次研究结果，表明观察组麻醉效果达优率充分说明了联合术前针刺治疗后麻醉效果得到有效提升。两组的Bromage评分结果说明观察组患者麻醉形成的神经阻滞程度更轻，这主要与其术中追加麻醉药及术后地佐辛用量均低于对照组有关。两组麻醉不良反应发生率经统计学分析观察组低于对照组；提示由于联合应用术前针刺治疗降低了术中牵拉的发生率、减轻了牵拉反应程度，使观察组的麻醉药应用量减少，因此术后麻醉不良反应的发生率随之下降，最大限度的减轻麻醉药给肛周手术患者造成的不良影响。