针刺结合康复训练在脑卒中后吞咽困难中的应用

赵瑞霞

（河南省郑州市第九人民医院神经内科二病区 郑州 450000）

吞咽困难为脑卒中患者常见并发症，其发生率为29%～60%[1]。脑卒中吞咽困难易导致吸入性肺炎或营养物质摄取不足，严重影响患者身心健康与生活质量。因此，采取有效措施以改善脑卒中吞咽困难患者的吞咽功能，使之恢复经口饮食的能力至关重要[2～3]。目前康复训练是改善脑卒中后吞咽困难患者的主要措施，但效果有限。本研究采用针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难，取得显著效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年2月～2017年2月收治的237例脑卒中后吞咽困难患者为研究对象，分为对照组117例和观察组120例。对照组男67例，女 50例；年龄 49～72岁，平均年龄（58.13±4.67）岁；病程 18～120 d，平均病程（74.52±9.13）d。观察组男68例，女52例；年龄50～71岁，平均年龄（58.24±4.59）岁；病程 20～122 d，平均病程（74.60±9.24）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可对比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。排除食管、咽喉、口腔等占位性病变者，以及合并精神疾病或痴呆患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 两组患者入院后均接受常规治疗，包括药物治疗、偏瘫肢体运动训练等。

1.2.2 对照组 实施康复训练。（1）舌部运动：按摩两侧颊部和下颌关节5 min；指导患者尽量伸舌左右摆动至口角数次，并用舌尖舔口唇、口角及下齿列内侧、抵硬腭等，如患者不能自主进行舌部运动，可用无菌纱布把持舌进行上下左右活动。3次/d，于三餐前展开。（2）寒冷疗法：以方糖大小的冰块于患者舌尖、舌边缘、口腔颊部、硬腭、软腭等处逐一按摩，10 min/次，1次 /d。（3）脸、下颌与喉部运动：指导患者做鼓腮、皱眉、吮吸、微笑动作以达到运动下颌与脸部的目的；嘱患者空吞咽或吞咽小果冻、小冰块以及使用冷湿棉棒刺激咽部诱发反射。可反复进行，3次/d。（4）进食训练：根据患者饮食特点以及吞咽障碍程度选择易被患者接受的食物展开进食训练。进食时，患者取半坐卧位或坐位，头稍前倾或转向瘫痪侧，使健侧咽部扩大以利食物进入。每次摄入食物以1汤匙为宜，食物送至口腔健侧，轮换吞咽（即液体食物和固体食物交替吞咽），避免咽部残留食物，防止吞咽时食物误咽入气管。10 d为1个疗程，休息3 d后进入下一疗程，共训练2个疗程。

1.2.3 观察组 在对照组基础上行针刺疗法。取完骨、天柱、翳风、风府穴，用0.3 mm×50 mm毫针，朝鼻尖方向进针30～40 mm，采取泻法，以舌下有酸胀感为宜，留针30 min，1次/d；以三棱针点刺舌面、玉液、金津，共放血约1 ml，隔日1次。10 d为1个疗程，休息3 d后进入下一疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者临床疗效。治愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定1级；好转：吞咽障碍显著缓解，洼田饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍未见改善，洼田饮水试验评定3级。总有效=治愈+好转。（2）评价两组患者治疗前后的吞咽功能。采用标准吞咽功能评价量表（SSA）进行评价，总分18～46分，分值越低吞咽功能越好[4]。

1.4 统计学分析 以SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后SSA评分比较 治疗前，两组患者SSA评分比较无显著性差异，P＞0.05；治疗后，两组患者SSA评分均较前显著下降，且观察组低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后SSA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后SSA评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t对照组观察组117 120 19.337 26.820 t P 29.42±3.56 29.51±3.70 0.191 0.854 21.56±2.58 19.13±2.07 8.008 0.000 P 0.000 0.000

3 讨论

脑卒中患者由于延髓中枢受损引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损产生的假性延髓麻痹，可导致舌肌、咽喉肌活动受限，随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，发生吞咽困难[5]。对脑卒中后吞咽困难患者早期行康复训练，对疾病的早日康复有着重要的意义。通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经系统建立新的运动投射区，调动脑组织内残余细胞发挥代偿作用，致使丧失的运动功能重新获得，促进吞咽肌力的恢复，防止咽部肌群发生废用性萎缩，修复受损神经细胞，从而改善患者吞咽功能[6]。此外，康复训练中的寒冷治疗可有效强化吞咽反射，改善吞咽肌肉的运动能力及协调性，有助于防止误咽[7]。

研究显示[8]，针刺可调节皮质、脑干网状结构中的吞咽中枢对吞咽反射的控制作用，改善吞咽肌运动能力，对假性麻痹性吞咽障碍治疗效果显著，且对真性球麻痹障碍可直接促使损伤的周围神经恢复。卒中后吞咽困难其症在咽，其病在脑，中医认为“病变在脑、首取督脉”。风府为督脉入脑之穴，刺之可调理髓海。针刺督脉经穴有活血通络之功，可降低血液黏稠度、红细胞聚集指数、红细胞压积，改善血液循环，增加脑组织供血，有利于脑神经功能的康复。完骨、天柱、翳风位于耳后，深部有舌咽神经，针刺30～40 mm，对神经有激发作用，改善患者吞咽功能。玉液、金津及舌面放血，可使针感向舌根传导，反射性兴奋高级与低级中枢，针刺后舌后坠及舌的活动度明显改善。此外，针刺还可直接调节舌咽舌下及迷走神经，增强局部血运，刺激感受器，形成对中枢神经的刺激作用，再将兴奋后冲动传导至效应器，使效应器反应得到加强，增强大脑皮质调节皮质脑干束的调节作用，使患者吞咽功能得到重建。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）；治疗前，两组患者SSA量表评分比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，观察组SSA量表评分显著低于对照组（P＜0.05）。说明脑卒中后吞咽困难患者实施针刺结合康复训练治疗，可大大提升临床疗效，改善患者吞咽功能。这与鲁东峰等[9]的研究结果基本一致。综上所述，脑卒中后吞咽困难患者实施针刺结合康复训练治疗，效果显著，值得临床推广应用。