SuperPATH入路人工股骨头置换联合中医药治疗老年股骨颈骨折的临床观察*

龚庆国 龚万举 周刚 税国俊 卢静 黄郑昆 兰海

（1四川省崇州市中医医院 崇州 611230；2成都大学附属医院骨外科 四川成都 610081）

随着中国社会老龄化进程的加速，老年股骨颈骨折的发病率逐年升高，对高龄股骨颈骨折患者行人工股骨头置换已成为首选治疗方案。SuperPATH微创入路人工股骨头置换手术不损伤肌肉，完整保留关节囊，术后功能恢复较快，患者满意度高，被认为是人工股骨头置换的真正微创技术。研究表明，中医特色疗法可促进关节功能康复，促进胃肠功能恢复，改善睡眠，缩短下地时间，减少住院费用[1]。因此，我们采取更为积极主动的中西医结合方法，将微创技术、快速康复技术以及中医药优势三者有机结合起来，进一步提高对老年股骨颈骨折的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月～2017年8月崇州市中医医院收治的股骨颈骨折患者64例作为研究对象。诊断标准：参照《实用骨科学》[2]的诊断标准。纳入标准：符合诊断标准；年龄＞70岁；均经医院伦理委员会审核，且患者或家属签署知情同意书。排除标准：髋关节或者其他任何部位的活动性感染；肿瘤、结核等疾病所致的病理性骨折；下肢深静脉血栓形成病史；心、肺、肝、肾等脏器功能严重障碍；认知障碍、精神失常。按随机数字表法将这64例患者分为观察组和对照组各32例。其中观察组男14例，女 18例；年龄 70～95岁，平均（78.42±5.35）岁；头下型16例，经颈型10例，基底型6例；GardenⅠ型9例，GardenⅡ型14例，GardenⅢ型9例；合并症：高血压病23例，慢性呼吸系统疾病18例，糖尿病15例，脑卒中后偏瘫8例。对照组男15例，女17例；年龄 70～95 岁，平均（78.16±5.22）岁；头下型 15例，经颈型11例，基底型6例；GardenⅠ型9例，GardenⅡ型15例，GardenⅢ型8例；合并症：高血压病21例，慢性呼吸系统疾病19例，糖尿病17例，脑卒中后偏瘫5例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 入院后根据患者的整体情况尽快完成术前准备，所有患者血压均维持在正常水平，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。对照组采用手术治疗，观察组采用手术联合中医药治疗。手术治疗方法：取健侧卧位，在胸骨、耻骨联合和骶骨放置前后挡板以固定身体，要求不影响术中透视。患髋屈曲45°，患肢内旋10°～15°，使大转子朝上，患肢轻度内收，手术的大部分操作在该体位下完成。手术切口起自大转子尖端稍偏后远端1 cm处，沿股骨干轴线向近端延伸，切口总长度为5～7 cm。逐层显露，然后自臀小肌和梨状肌间隙进入，显露关节囊，沿股骨颈鞍状缘及转子间窝纵形切开关节囊至髋臼缘，充分显露转子间窝。用开口铰刀通过转子窝进入股骨髓腔，并用专用探条确定位于股骨髓腔内，用干骺端铰刀来扩大近端开口，确保后续的器械正确对位，不内翻。为使股骨髓腔锉容易插入，在股骨颈用专用开槽器朝髋臼缘的方向建立1个槽，助手内收患肢，以获得最大显露。然后用专用刮匙处理股骨近中段，确保表面提供良好的皮质骨接触，促进骨骼的生长，防止沉降和微动。根据所用的铰刀或髓腔锉的大小，选用合适的髓腔锉进行髓腔成形，锉的顶部相对于大转子尖端，深度通常为15～25 mm。确定合适的髓腔锉后用摆锯配窄锯片，沿髓腔锉顶端截断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼底和盂唇，安放试模股骨头于髋臼内，选择合适试模颈安置并复位，检查松紧度和脱位情况，确定后取出试模，安放合适的人工股骨柄假体和双动头假体，复位，再次确定松紧度和正常范围无脱位后冲洗切口，安置引流管，逐层缝合。手术后小腿间不需放置梯形枕，引流管在24 h内取出。皮下注射低分子肝素钙30 d，预防性静脉注射抗生素72 h，术后1 d下地，借助助行器进行步行运动，每3个月定期进行1次X光检查和随访。中医药治疗方法：术后按照骨折3期辨证，同时依据患者体质及舌脉象辨证施治，随证加减。选用桃红四物汤合独活寄生汤加减（组成为桃仁10 g，红花10 g，熟地黄15 g，当归 20 g，川芎 10 g，白芍 15 g，独活 15 g，桑寄生15 g，杜仲 15 g，牛膝 15 g，细辛 3 g，茯苓 15 g，肉桂10 g，防风 10 g，党参 15 g，炙甘草 10 g），1 剂 /d，水煎至250～300 ml，分3次饭后温服，疗程2周。针灸疗法：患者取健侧卧位，患侧髋关节轻度屈曲，暴露患侧髋部臀部以及下肢，选穴避开术区切口，取患肢环跳、居髎、血海、承扶、风市、阳陵泉、秩边、髀关、足三里，先以碘伏消毒，再以75%酒精脱碘。选针：直径为0.35 mm的佳健医疗2寸和3寸无菌针灸针。针刺方法：环跳用3寸针垂直进针，刺入2寸，其余穴位用2寸针垂直刺入1.5寸，采用平补平泻手法，给予提插捻转，得气后接电针治疗仪疏密波刺激25 min，1次 /d，7 d为 1个疗程。

1.3 观察指标 观察术前及术后1个月、6个月髋关节评分表（Harris评分）评分以及并发症的发生情况，评估疗效。

1.4 疗效标准 采用Harris评分制评定临床疗效[3]，Harris评分包含4部分，分别为：疼痛程度方面44分，活动度方面5分，畸形方面4分，功能方面47分，共 100分。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：低于 70分。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS20.0统计学软件处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为96.88%，高于对照组的84.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组术前、术后1个月、6个月Harris评分比较两组术后1个月、6个月的Harris评分均高于术前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后1个月、6个月Harris评分比较（分，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后比较，ΔP＜0.05。

组别 n 时间 Harris评分观察组32对照组32术前术后1个月术后6个月术前术后1个月术后6个月16.4±2.7 83.2±15.4*Δ 94.4±16.9*Δ 16.7±2.2 72.5±12.6*79.8±12.8*

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为3.12%，低于对照组的12.50%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较

3 讨论

SuperPATH微创入路人工股骨头置换具有以下优点：切口小，切口长度平均约为6.35 cm，小于常规切口（平均10 cm）；手术创伤小，解剖层次简单，经梨状肌和臀小肌、臀中肌的间隙进入，不需过度松解，能够保留梨状肌和外旋肌群[4]，术后并发症较少[5]；术中显露更加清楚简单，一般微创髋关节置换术因手术视野小，解剖标志不清楚，容易导致假体安放位置不准确，而SuperPath入路较好地解决了髋关节的显露问题，体型较为肥胖的患者也可使用；术中出血量少，一般无需术后输血；术后恢复快，人工髋关节置换术的对象多为老年患者，SuperPATH微创入路人工股骨头置换术减小了手术创伤，术后恢复快；术后人工关节不易脱位，患者无特殊活动限制，大大提高了患者术后的生活质量和满意度。

中医药在骨科治疗方面具有明确的疗效与广泛的群众基础，尤其是在骨科术后的调理方面有独特的优势。桃红四物汤为伤科名方，其组成为四物汤加桃仁、红花，既有补血之功，又含活血祛瘀之效，集攻补兼施于一体，谙合《黄帝内经》“留者攻之”的思路。独活寄生汤起初虽为风湿顽痹证候而设，然因其具有补肝肾、强筋骨之功，常用于伤科术后的康复调理。《黄帝内经》云：“肝藏筋膜之气、肾藏骨髓之气”，可知人体之筋需要肝血的濡养，人体之骨需要肾精的滋润。因此，筋骨损伤之后，通过服用桑寄生、熟地黄、肉桂、杜仲、怀牛膝、当归、白芍等中药，可以培补肝肾、强筋壮骨、滋阴养血，从而促进筋骨损伤的恢复。再佐独活、防风等祛风湿、止痹痛之品，可缓解患者疼痛。诸药合用，可补益气血，强筋壮骨，疏通经络，减轻机体软组织的损伤，促进术后的恢复，减少并发症的发生，缩短患者的下地时间[6]。针刺治疗可促进经络气血的运行，利于经气的疏通，以达到通则不痛之目的。选取患侧对应穴位，可以使膀胱经、胆经、脾经气血通畅。髋关节为足三阳经经络交汇之处，选取环跳穴针灸可利腰腿、通经络，环跳穴与足三阳经紧密相关。血海为足太阴脾经穴位，专治与血液循环有关的疾病，针刺血海穴可以活血化瘀，同时又能祛瘀生新，可改善术区微循环，促进骨折术后康复。阳陵泉是治疗筋病的要穴，具有舒筋和壮筋的作用。足三里穴是胃经的要穴，可以健脾养胃，扶助正气，增强体力，促进老年患者快速恢复体力，有利于病情康复。老年股骨颈骨折多为骨质疏松性骨折，针灸对老年性骨质疏松症患者在补肾、健脾基础上可以更好地缓解腰膝酸软、肌肉无力等症状，治疗后患者的运动耐力和行走时间明显延长[7]。

本研究结果显示，采用手术联合中医药治疗的观察组总有效率96.88%，高于对照组的84.38%（P＜0.05），相比于单纯采用SuperPATH微创入路治疗，联合中药及针灸治疗后，SuperPATH微创优良率增加12.5%，表明中药及针灸治疗可明显提高微创关节置换效果。中药强筋健骨，针灸活血化瘀，二者联合应用，能有效地弥补疾病及手术打击造成的身体机能紊乱，疗效互补，更好地体现SuperPATH微创入路在老年股骨颈骨折快速康复中的应用价值。术后1个月、6个月的Harris评分，观察组优于对照组（P＜0.05）。SuperPATH微创入路人工股骨头置换术目的是在尽可能短的时间内改善患者的生活质量，联合中医药治疗的患者髋关节功能评分明显高于单纯手术治疗的患者，患者髋关节功能恢复快，能更好地进行功能锻炼。在并发症方面，观察组并发症发生率为3.12%，低于对照组的12.50%（P＜0.05）。并发症的发生对于患者来说是灾难性的，会延长围手术期时间，甚至导致手术失败。术后辅以中医药治疗，中药活血化瘀、补气血、补益肝肾、强健筋骨等功效可加速手术患者术后康复，减少术后并发症的发生。综上所述，SuperPATH微创入路人工股骨头置换联合中医药治疗，不仅能减轻老年股骨颈骨折患者的肌肉及软组织损伤，同时还能明显加速髋关节功能恢复，缩短患者术后卧床时间，降低并发症的发生率，达到快速康复的效果，具有广泛应用价值。