《二续名医类案》中桃核承气汤方药用量探析

王逸华，王 尧，何丽清

（山西中医药大学，山西晋中030619）

“桃核承气汤”出自《伤寒杂病论》，是治疗太阳蓄血证的代表方，具有泄热、活血、化瘀之功，临床实践中颇具效验。但与此同时，药物用量混乱、药味使用庞杂等情况丛生，给医者于临床实践中带来诸多困扰。而距离我们较为接近的清至民国时期涌现出不少经方大家，《二续名医类案》［1］（后简称《类案》）此书就收录了此时期的名家医案。此书为鲁兆麟等人所著，忠于原著原貌，按内、外、妇、儿等科分类整理收集了诸多疗效显著的医案。本文旨在对此时期医家医案进行检索统计，试总结出其应用桃核承气汤的方药用量经验，以期对现代医家临床实践予以借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

对《类案》中其记载的应用桃核承气汤的医案进行全面检索。

1.2 纳入标准

（1）医家明确提出所用处方为桃核承气汤或其方加味；（2）未明确提出本方名但处方药物组成明确，包含桃核承气汤原方组成药物中的君药即桃仁、大黄，且在本方基础上增加药物不得超过5味，方剂相似度≥0.5（相似度计算公式如下：相似度=X/T其中：X为处方中原方药味数，T为原方药味数+增加药味数）；（3）处方中所有药物均有明确用量；（4）所用桃核承气汤均为汤剂；给药方式为口服或鼻饲。

1.3 排除标准

（1）医案记载中只出现方名而无明确药物用量；（2）儿科方药用量特殊，其医案应当排除；（3）剂型为散剂、丸剂等；给药方式为灌肠、肛滴、熏蒸等其他方式。

1.4 研究方法

（1）按照《中药学》［2］《中医内科学》［3］对药物名称、疾病名称进行规范化处理；（2）按照《中国科学技术史·度量衡卷》［4］对药物用量进行换算：清代1斤=16两，1两=10钱，1钱=10分；1斤=596.8 g，1两=37.3 g，1钱=3.73 g；民国 1斤=16两，1两=10钱，1 钱=10 分；1 斤=500 g，1 两=31.25 g，1 钱=3.125 g。桃仁的用量换算参照韩美仙［5］的药物实测结果换算成以g为单位。（3）用Excel表建立数据库，将观察指标录入。主要观察指标为医案出处、医家；医案中所记载患者的性别、年龄、疾病名称、药物名称、各药物用量、剂数。

1.5 统计学分析

用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。主要对以下信息进行分析：（1）药味总数及其频次；（2）加味药物及其频次；（3）方药剂数及频次；（4）每味药物日服量的最大剂量、最小剂量、中位剂量、最常用剂量、平均用量，并与《中华人民共和国药典（2015版）》［6］（后简称《药典》）用量进行比较；（5）主要药物间常用配伍比例，如桃仁与大黄，大黄与芒硝，桃仁与芒硝等，并与仲景原方药物配伍比例进行比较；（6）病种及其频次；（7）不同病种主要药物用量比较；（8）不同医家间药物用量比较。

2 结果

根据选取标准，最后得到符合标准的医案共有23例，出自11位医家，其中曹颖甫5例（《经方实验录》），范文甫5例（《范文甫专辑》），魏长春3例（《慈溪魏氏验案类编初集》），萧琢如、陈务斋各2例（《全国名医验案类编》），曹炳章、沈奉江（《全国名医验案类编》）、张山雷（《张山雷专辑》）、孙御千（《龙砂八家医案》）、贺季衡（《贺季衡医案》）、章成之（《章次公医案》）各1例。

2.1 药味总数及其频次

经统计，23例医案使用药味总数范围在5～13味之间，最常用为7味，频次较高的为8味、9味，分别占到26.07%、13.04%和13.04%。结果见表1。

表1 药味总数及其频次

2.2 加味药物及其频次

为方便统计，医案中所加味药物“枳实”“枳壳”统一为“枳实”，加味药物频次在2及2以上的共有16味，按频次降序排列，频次较高的为枳实、红花、地黄、白芍、当归。结果见表2。

表2 加味药物及其频次

2.3 方药剂数及其频次

经统计，除3例医案未说明外，11位医家使用桃核承气汤方药剂数范围为1～6剂，多为1剂、2剂，共占到80%。结果见表3。

表3 方药剂数及其频次

2.4 各药味用量

根据资料处理中的剂量折算标准进行换算，大黄不分生用、酒制，统一为“大黄”，甘草不分生、炙，统一为“甘草”，统计出其日服量的最大剂量、最小剂量、中位剂量、最常用剂量、平均用量，并与《药典》中的规范用量范围进行比较。结果见表4。

表4 各药味用量 （g）

2.5 主要药物配伍比例

经统计，仲景原方桃仁与大黄用量比值为0.27，而《类案》中比值范围为 0.144～2.667，最常用比值为2；仲景原方桃仁与芒硝用量比值为0.53，而《类案》中比值范围为0.432～5，最常用比值为1或2；仲景原方大黄与芒硝用量比值为2，而《类案》中比值范围为1～3，最常用比值为1。

2.6 疾病种类及其频次

经统计，共涉及内、妇、外科共16个病证，频次较高的为热入血室、肠痈、温病、暑温、伤寒。结果见表5。

表5 疾病种类及其频次

2.7 不同病种主要药物用量比较

针对频次较高的肠痈、热入血室两个病种，对其主要药物用量进行比较，结果显示治疗肠痈时桃仁的平均用量为19.46 g，大黄为13.54 g，治疗热入血室桃仁的平均用量为10.81 g，大黄为10.78 g。

2.8 不同医家间药物用量比较

据统计可知，范文甫与曹颖甫医案约占到总计的半数，二者运用本方的经验较为丰富，故对其具体药物用量进行统计，并与《药典》《类案》医案中的药物用量进行比较，结果见表6。对于同一病种的治疗，不同的医家有不同的药物用量，以热入血室为例，对其药物用量进行对比。结果显示萧琢如、贺季衡、范文甫此3位医家运用桃仁分别为6.25 g，11.19 g，15 g，大黄分别为 4.69 g，18.65 g，9 g，用量最大相差达10 g以上。

表6 不同医家间药物用量比较 （g）

3 讨论

3.1 方精药简、配伍灵活

据上述统计结果，运用本方时在药物的加减运用上，多加用理气药、活血化瘀药、清热凉血药和补血药等，在治疗热性病证时多去桂枝。总体上此时期医家应用此经方时均力求使用原方，不做过多的加减变化，正体现其“方精药简”的特点。范文甫就曾言用“药如用兵，将在谋而不在勇，兵贵精而不在多。乌合之众，虽多何用？治病亦然，贵在辨证明，用药精耳！”而再观当今医者处方用药多名不副实，言其用某方可实际早已加减变化许多，有甚者药味数目之多令人瞠目，导致患者多苦不堪言，抱怨纷纷。这是当今不可忽视的现象和趋势，亦是影响中医事业发展的因素之一。如若医者处方用药都似“大杂烩”，一味地进行药物堆砌，就诚如张锡纯所言了，“医者用方，恒方主药品二十余味，即将治愈，亦不知何药之力”。所以给我们后学者以警示，学经方要学其“精”，精在辨证，而其正体现在药味的使用上。

就配伍比例而言，主要药物间的比值范围均较大，常用配伍比例均与仲景原方比例相差较大。此时期医家的药物配伍比例多不拘于仲景之用法，有继承也有发展，呈现出多样化趋势。此源于其所治疗病种范围的扩大和病证具体病机的不同。

3.2 药宏力专、中病即止

就单味药物使用而言，除桂枝、甘草外，桃仁、大黄、芒硝的用量范围均大于《药典》用量，桃仁最大用量可达《药典》用量上限的近4倍，最常用剂量也大于其上限，尤其在治疗肠痈时桃仁、大黄的多重用，呈现药宏力专以直治其本之势。同时提示后学对大剂量的使用不必存有过分谨慎、畏惧之心，对《药典》药物用量范围的后续修订和临床用药亦提供参考。

各医家运用本方时剂数均较少，大多为“1剂知、2剂愈”，服药后将愈的表现可有大便得通、瘀血得下或是精神得复，紧随病机变化而施药，中病即止。本方虽为逐瘀泄热之轻剂，但也要注意防止过用而损伤正气。

3.3 辨病辨证，医者意也

此时期医家扩大了本方的应用范围，用于治疗以瘀热互结为病机的各类病证。但以频次较高的肠痈、热入血室为例来看，病种的不同导致药物用量间是存在着较大差异的，方药用量的选择也需要辨病与辨证相结合，提示后续的研究中要重视这一影响因素。

医者行医，是四诊合参、辨证论治的过程，更是其个体思维意识活动的过程，正所谓“医者，意也”。范文甫、曹颖甫均是民国时期的经方大家，收入统计的医案中他们的约占到半数，此二人均以善用峻剂、覆杯而愈而著称。经统计可知他们使用桃核承气汤的方药用量情况正符合这一特点。范文甫用此方治疗春温、暑温、伤寒及热入血室，曹颖甫则用其治疗便血、肠痈、癥瘕、蓄血证。以桃仁为例，二者此药的最小剂量均大于《药典》用量的上限，亦大于《类案》的平均用量，同时后者的药物用量范围和各药味的平均用量较前者更大。可见，虽同善用大剂量以起沉疴，但重用之程度还是有差别的。此外，不同的医家治疗同一病种时药物用量亦有差别。以热入血室为例，萧琢如用桃仁仅6.25 g，而范文甫则用至15 g，萧琢如用大黄4.69 g，而贺季衡则用至18.65 g，主要药物间的用量存在着较大差异。所以医家个体认识的不同亦是影响方药用量的重要因素之一。