两种微创方法治疗中老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效比较分析

李 强，钱 萍，万仲贤，熊福生，周 燕，喻 刚，吴威甫（遂宁市中医院骨二科，四川629000）

骨质疏松是严重影响老年人生活质量的疾病，骨质疏松造成的椎体压缩性骨折会引发强烈的急性腰背疼痛[1-2]。对于骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（OVCF），保守治疗收效甚微，容易出现椎体高度丢失、骨折不愈合、长期腰背痛等症状，甚至会并发神经损伤，因此，早期行微创手术是治疗OVCF的最佳方法[3]。本研究重点讨论2013年6月至2016年6月本院收治中老年OVCF，研究患者年龄为55～65岁，具备诊断骨质疏松性骨折的条件。在治疗上采用经皮椎弓根钉、自固化磷酸钙骨水泥（CPC）+经皮椎体后凸成形术（PKP）2种手术方法，结合抗骨质疏松药物治疗，并对上述2种方法的治疗效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：DR片确诊为单节段OVCF，受累椎体T10-L3，椎体前缘高度丢失约25%～50%，上下终板完整；计算机断层扫描（CT）显示无明显爆裂征象，椎管无明显受压；影像表现与临床症状吻合；患者年龄55～65岁。入组前行双能X线片骨密度检查，测定腰椎和股骨颈的骨密度，T值小于或等于−2.5，确定为骨质疏松症[4]；排除病理性骨折、精神病、卒中、肿瘤、长期使用类固醇激素及严重心肺疾病患者。采用经皮椎弓根钉内固定治疗28例（对照组），其中男7例，女21例；年龄（59.3±4.3）岁。采用 CPC+PKP治疗 34例（观察组），其中男 8例，女 26例；年龄（59.1±4.5）岁。所有手术均由同一位医生完成。对照组：术前疼痛视觉模拟（VAS）评分（8.0±1.4）分，Cobb 角（16.42±12.15）°，伤椎椎体前后缘高度百分比为（35.5±10.5）%。观察组：术前VAS 评分（8.1±0.9）分，Cobb 角（16.55±12.35）°，伤椎椎体前后缘高度百分比为（36.4±9.7）%。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用北京市富乐科技开发有限公司所提供的微创椎弓根钉系统。患者全身麻醉，俯卧位，垫枕，腹部悬空。C型臂X线机透视确定椎弓根的体表定位，透视下分别在骨折上下位椎体两侧，经皮将穿刺针刺入椎弓根。透视下侧位在临近椎体后缘时，正位不超过内侧壁，置入椎体内后1/3，透视确认位置良好后取出针芯，置入导针并拔出穿刺针，分别沿导针位置纵行切开约1.5 cm，逐层切开皮肤、筋膜，套筒沿导针逐级扩开软组织，逐级退出套筒，空心丝锥沿导针进行攻丝，将椎弓根钉沿导针方向置入椎体。C型臂X线机透视确认上下位椎弓根钉位置，位置良好（螺钉应指向椎体中分，螺钉长度达椎体80%，螺钉平行于椎体上下终板）后移除导针。分别自两侧小切口内肌层，用持棒器夹持预弯成形的连接棒，从经皮椎弓根钉切口内穿入并扩开的软组织隧道，拧紧尾帽并安装纵向连接棒。术后再次透视，椎体高度恢复，内固定位置良好。建议对连接棒适当塑型，椎体复位时适当撑开，避免形成“蛋壳椎”。

1.2.2 观察组 采用苏州爱得科技发展有限公司生产的AND椎体成形工具包，CPC购于上海瑞邦生物材料有限公司。患者取俯卧位，用1%利多卡因局部麻醉。C型臂X线机透视下定位，经皮穿刺进入椎弓根，不超过椎弓根内侧壁，直至椎体中间部位，向椎体接近前1/3部位，钻孔建立操作隧道，置入球囊并在C型臂X线机透视下逐步调整球囊压力。将CPC2支搅拌后注入椎体内，注意观察骨水泥的分布情况，以到达椎体边缘为标准[5-6]。若骨水泥在椎体两侧分布极不对称，可再进行对侧穿刺注射，骨水泥注入量3～5 mL。本组3例为双侧穿刺入路，1例发生骨水泥渗漏。

1.2.3 相关辅助治疗 2组患者均正规抗骨质疏松治疗，使用钙剂、鲑降钙素、阿仑膦酸钠、维生素D等药物。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验，术前、术后各项指标采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组总体情况 2组均获得随访6～12个月，中位数时间8.6个月。观察组术中有1例发生骨水泥渗漏，但为椎体前缘及上下终板少量渗漏，未漏及椎管。2组术后VAS评分、Cobb角和伤椎椎体前后缘高度百分比，均较术前有明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组手术前后VAS评分比较 2组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组术后1周，术后1、3、6个月的VAS评分和术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后 1周，2组 VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 1、3、6个月，2组 VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组术后 1、3、6个月VAS评分与术后1周比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组手术前后VAS评分比较（±s，分）

表1 2组手术前后VAS评分比较（±s，分）

组别对照组观察组n 28 34术前8.00±1.40 8.10±0.90术后1周5.60±1.50 3.50±1.70术后1个月2.45±1.17 2.15±1.08术后3个月1.62±0.33 1.21±0.24术后6个月1.58±0.30 1.19±0.22

2.3 2组手术前后脊柱后凸Cobb角 2组术前脊柱后凸Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组术后1周，术后1、3、6个月的脊柱后凸Cobb角和术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1周2组脊柱后凸Cobb角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后 1、3、6个月，2组脊柱后凸Cobb角比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组术后 1、3、6个月与术后 1周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组手术前后脊柱后凸Cobb角比较（±s，°）

表2 2组手术前后脊柱后凸Cobb角比较（±s，°）

组别对照组观察组n 28 34术前16.42±12.15 16.55±12.35术后1周5.83±3.24 10.52±3.44术后1个月5.63±3.15 10.78±3.54术后3个月5.72±3.34 10.90±3.34术后6个月5.69±3.31 10.87±3.31

2.4 2组手术前后伤椎椎体前后缘高度比较 2组术前伤椎椎体前后缘高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组术后1周，术后 1、3、6个月的伤椎椎体前后缘高度和术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1周2组伤椎椎体前后缘高度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后 1、3、6 个月 2 组伤椎椎体前后缘高度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组术后1、3、6个月的伤椎椎体前后缘高度与术后1周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 2组手术前后伤椎椎体前后缘高度比较（±s，%）

表3 2组手术前后伤椎椎体前后缘高度比较（±s，%）

组别对照组观察组n 28 34术前35.5±10.50 36.4±9.70术后1周4.72±3.34 10.72±3.45术后1个月5.43±3.25 10.81±3.44术后3个月5.72±3.36 10.85±3.32术后6个月5.71±3.34 10.84±3.29

3 讨 论

OVCF的保守治疗疼痛时间长，需长期卧床休息，患者依从性差，过早下地活动会导致后期椎体进一步压缩，高度丢失，骨折不愈合（Kummel病），长期腰背痛等弊端。采用传统手术方式，存在损伤较大、恢复困难、并发症多等缺点[7-8]。相比之下，使用微创手术对患者的治疗更有意义。OVCF的治疗指南推荐采用 PVP、PKP[9]，但没有对较年轻的中老年人作进一步说明，无法确定指南推荐的方法是否适合所有骨质疏松性骨折患者。

聚甲基丙烯酸酯（PMMA）作为填充材料已得到普及，其具有微创、迅速缓解疼痛、防止椎体进一步塌陷等优点[10]，但因为骨水泥不能降解，强化的椎体刚度增强，抗张力强度不足，弹性模量明显高于相邻椎体，生物应力改变，容易造成相邻椎体再发骨折[11]。对于55～65岁的中老年人群，女性患者在50岁以后易患骨质疏松症，而男性则在60岁以后进入骨质疏松高发期[12]，部分患者并发OVCF。患者并非高龄，预期寿命长，身体状况良好，无严重内科疾患。因此，其对于采用PMMA作为填充材料的手术方式常有所质疑。

经皮椎弓根钉内固定技术，是通过微创小切口经椎旁肌的肌间隙将螺钉置入，通过钝性分离的软组织隧道将钉棒置入并连接，连接棒预弯对压缩骨折进行矫形、撑开、复位和固定。该方法相对开放手术安全可靠，具有操作简便、创伤小、骨折复位良好等优点。但内固定手术仍有一定损伤，且其固定后在一定时期内减少了脊柱的运动单元，后期容易出现邻近椎体退变。骨折愈合后，建议取出内固定物。

PKP术中使用球囊可以扩张复位塌陷的椎体，同时在椎体内形成骨性空腔，将CPC注入空腔内可减少外渗概率[13]。CPC因成分和结构性质与构成骨组织的无机盐相似，具有良好的生物学特性，生物相容性良好，无毒性，在体内能生物降解，具有适中的生物强度和骨诱导作用；CPC在聚合时无产热反应，对机体组织也无明显致炎反应[14]。CPC作为填充材料，可达到与传统PMMA相似的效果，临床疗效可靠[15]。但CPC作为填充材料，其本身存在一定缺陷，如硬度较PMMA低、抗压能力稍弱、硬化时间较长、术中显影不明显等。本研究中观察组术中有1例发生骨水泥渗漏，但未涉及椎管。PKP技术对Cobb角和伤椎椎体前后缘高度百分比的改善不及内固定，较难达到椎体复位，可能后期对脊柱的生物力学稳定有影响。

本研究发现，2组治疗后VAS评分、伤椎椎体前后缘高度百分比和Cobb角较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，经皮椎弓根钉内固定及CPC+PKP均可缓解患者的疼痛，改善患者生活质量及恢复脊柱功能，患者可早期下地活动。观察组治疗后早期VAS评分改善程度明显优于对照组，对照组伤椎椎体前后缘高度百分比和Cobb角改善优于观察组，说明CPC+PKP相对于经皮椎弓根钉内固定术损伤更小，短期治疗效果更明显，且后期椎体内无异物残留，能避免二次手术，也能避免PMMA导致的不良反应。但CPC+PKP在椎体高度恢复、Cobb角改善方面不及经皮椎弓根钉内固定术，其对恢复脊柱原有生物力学性能相对不足。2种治疗方式早期均有较好疗效，也适于开展推广，但本研究病例较少，随访时间较短，还需进行中长期的观察研究。