利妥昔单抗非首次治疗快速滴注与常规调速发生输注反应的比较

曾秀娟，黄旭霞，张 璋

（中山大学肿瘤防治中心化疗科，广东 广州 510060）

利妥昔单抗为人鼠嵌合型CD20单克隆抗体，用药后可提高淋巴细胞对部分细胞毒性药物的敏感性，主要用于CD20+的淋巴瘤。利妥昔单抗首次输注容易发生输注反应，陈永等[1]报道输注反应发生率为33.78%，且主要发生在首次。因此首次滴注时应以传统常规调速，但滴注时间长达4-6小时，全程上心电监护仪，滴注期间限制患者活动，导致护士工作量大。而利妥昔单抗具有良好的输注安全性，非首次治疗输注反应极少。本文175例患者在非首次滴注时有6例发生输注反应，发生率占3.43%。此结果与卢玲等[2]报道相近。国外已经成功探索快速滴注新方法并应用于临床。2012-1-19美国食品和药物管理局（FDA）调整了利妥昔单抗的静脉输注时长为90min，该输注时间可应用于第一次输注利妥昔单抗的时候无Ⅲ～Ⅳ级输注反应的NHL。但目前国内仍以常规调速为主。快速滴注相关报道极少，仅查询到几篇。现将我科非首次使用利妥昔单抗快速滴注与常规调速护理体会进行如下报道：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月－2017年7月在我科使用利妥昔单抗联合化疗治疗的CD20+非霍奇金淋巴瘤患者。林教授组（常规调速组）患者116例，其中男性患者61例，女性患者55例，疗程2-12个，共接受利妥昔单抗治疗928次，非首次治疗812次。李教授组（快速滴注组）患者175例，其中男性患者95例，女性患者80例，疗程3-13个，共接受利妥昔单抗治疗1068次，非首次治疗893次，疗程3-13个。两组患者治疗前行心电图、血常规、生化常规检查，结果无明显异常。两组性别、年龄、疗程、文化程度P值均大于0.05，没有统计学意义。具体见表1.

表1 患者基本资料比较

1.2 输注方法

①林教授组（常规调速组）：每个疗程均采用常规调速法：调节利妥昔单抗起始滴速为50ml/h，在患者没有不适的情况下，每30min增速50ml/h，最大滴速＜300ml/h。观察非首次治疗的输注反应。

②李教授组（快速滴注组）：首次采用常规调速法，未出现Ⅲ～Ⅳ级输注反应的患者在后续利妥昔单抗滴注时使用快速滴注法，即100mg利妥昔单抗＋0.9%NS100ml，30min内滴完，500mg利妥昔单抗＋0.9%NS250ml,60min内滴完。观察非首次治疗的输注反应。

两组治疗剂量为375mg/m2，滴注前均使用苯海拉明，西咪替丁，地塞米松预处理，预处理30-60分钟后开始滴注。输注时均使用精密过滤输液器输注，以减少微粒的危害。在整个治疗过程中持续监测患者的生命体征，包括患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，告知患者及家属利妥昔单抗常见的不良反应具体表现，嘱患者如有发热、寒战、皮疹瘙痒、呼吸困难等不自觉不适症状时，应马上通知医护人员。

1.3 统计方法

采用SPSS 17．O软件进行数据处理，计量资料使用t/u检验，计数资料使用描述统计及卡方检验，检验水准d=0．05。

1.4 结 果

林教授组的利妥昔单抗快滴非首次输注中有3例患者出现明显的输注反应，发热寒战1例，皮疹1例，胸闷气促1例，而李教授组中出现输注反应的患者有6例，其中皮疹、发热、低血压分别有3例、2例、1例。本文林教授组116例患者在利妥昔单抗非首次治疗时，发热寒战1例，皮疹伴瘙痒1例，胸闷气促1例；而李教授组有6例患者在利妥昔单抗快滴中出现输注反应，发热2例，皮疹伴瘙痒3例，低血压1例。

表2 患者基本资料比较

由表2可知两组两组利妥昔单抗输注反应发生率没有差别。患者可良好耐受快速滴注法。临床上若使用快速滴注法可缩短患者卧床时间，简化滴注流程，减轻护理人员工作量。因此，笔者认为快速滴注相比传统常规调速法具有更多优势，值得进行更广泛的临床推广与应用。

2 护 理

2.1 心理护理与健康教育

淋巴瘤为恶性肿瘤，治疗疗程长。期间患者大多有紧张、焦虑情绪、绝望、心理压力大的情况[3-4]。因此，应重视患者的心理护理与健康教育。 ① 治疗前责任护士应向患者介绍有关用药知识、化疗方案、不良反应及处理相关知识；② 有效沟通，鼓励患者倾诉自己内心的真实感受，了解其心理需求，给予相应的心理疏导；③ 必要时心理会诊，请心理专科护士进行护理干预；④ 鼓励患者家属寻求亲朋好友的情感和经济支持，提高患者战胜疾病的信心。

2.2 输注反应的护理

利妥昔单抗为异体蛋白，首次用药容易发生输注反应，尤其是开始2h内，极少数发生在非首次。因此在首次输注时应该告知患者有哪些可能出现的明显输注反应，主要包括寒战与发热、皮疹伴瘙痒、恶心、呕吐、低血压或低血压、支气管痉挛/呼吸困难、喉头水肿等。假如遇到输注反应发生时，须立即停止该药物的输注，积极告知医生病情变化并配合医生进行急性输注反应的处理，待不适症状消退或缓解、生命体征平稳后，遵医嘱再次行预处理后继续予利妥昔单抗滴注。本文非首次滴注利妥昔单抗的患者共9例发生输注反应（包括林教授组3例，李教授组6例），对症处理后全部输注完毕。

2.2.1 寒战与发热

一经发现立即停止输注，安抚患者，寒战时拉起床栏，避免患者发生坠床意外，增加棉被衣物，加强保暖工作，但勿使用热水袋，因为化疗患者末梢神经毒性可能对热不敏感，以免过热烫伤患者。高热时每1h测量体温一次；先予冰袋降温，嘱患者增加白开水的摄入量，体温过高时及时通知医生；退烧时常大量出汗，协助患者及时更换衣服及床单位。利妥昔单抗快滴在国内相关研究甚少，快滴中寒战与发热不良反应只有我院的一篇会议论文中有报道[5]。而本文利妥昔单抗非首次治疗发生3例发热、寒战（林教授组1例，李教授组2例）。经对症处理后症状缓解，遵医嘱予重新预处理，改为常规调速，最后顺利完成输注。

2.2.2 皮疹伴瘙痒

用药前告知患者及家属如出现皮疹伴瘙痒，应立即通知医护人员。患者快速滴注利妥昔单抗的过程中增加巡视频率，当患者有不适症状需要向医务人员诉说时，应该耐心倾听和开导，检查皮肤有无异常，以便及早发现并处理。本文共出现4例皮疹（包括林教授组1例，李教授组3例），其中2例患者分别于面部及耳后部位出现I级皮疹，1例患者于头皮出现I级皮疹，有少许瘙痒，可耐受；1例患者双手掌、双侧腹股沟出现I级皮疹伴瘙痒。出现症状后应立即停止输注，遵医嘱予非那根 、地塞米松 、西米替丁等抗组胺抗过敏处理，待患者皮疹消退，无诉不适后，继续予利妥昔单抗滴注，快速滴注改为常规调速，最后顺利完成治疗。

2.2.3 低血压

利妥昔单抗滴注常发生低血压反应，患者血压下降程度在10-15／5-10mmHg，但无明显不适。如血压下降程度不超过以上水平可予以观察；超过上述水平需警惕有效循环血量不足。全程上心电监护仪监测血压的变化，尤其做好与基础血压对比。不能机械观察血压值，而要动态性观察。有个别报道，利妥昔单抗在快速滴注过程中出现低血压发生率为1.36%[2]。因此，利妥昔单抗快速滴注时，整个滴注过程应给予持续心电监护，方便监测患者的生命体征，包括患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标变化，对症处理[6]。本文李教授组发生1例低血压，从126/73mmHg降至86/53mmHg,基础血压为121/70mmHg。经暂停滴注，卧床休息，喝适量温开水，静滴5%GNS 250ml后血压逐渐升至110/63mmHg,无诉不适，遵医嘱继续予利妥昔单抗按常规调节滴注，过程顺利。

2.2.4 胸闷、气促

此不良反应在利妥昔单抗首次治疗过程中比较常见, 临床表现为胸闷、气促、呼吸困难等症状。本文利妥昔单抗非首次治疗仅林教授组里1例患者有出现胸闷、气促症状，偶有少许呼吸困难。患者及家属非常焦虑、紧张。予以安抚患者，此为常见不良反应，不必过于紧张。经暂停滴注，中流量吸氧，予异丙嗪 、西米替丁、 地塞米松等抗组胺抗过敏处理，症状逐渐缓解，继续予利妥昔单抗滴注，快速滴注改为常规调速，最后顺利完成治疗。

3 小 结

利妥昔单抗是目前临床应用最广的针对 CD20+ 恶性淋巴瘤的药物。化疗前使用靶向药物治疗能明显提高疾病的缓解率和远期生存率[7]。本文采用快速滴注后输注反应发生率为1.27%，与朱秋红等[8]报道的输注反应3.39%有相差。可能与病例数少有关。但也表明淋巴瘤患者非首次使用利妥昔单抗快速滴注时可良好耐受。可缩短滴注时间，且不会对疗效造成明显影响。总之，利妥昔单抗作为淋巴瘤常用药物，其快速滴注相比传统调速法具有更多优势。可简化滴注流程，减少滴注时间，减少病人卧床时间，减轻护理人员工作量，且输注反应少，患者可耐受，有良好的安全性，值得临床推广与应用。