居民医保应避免泛福利化

近年来，居民基本医疗保险制度（包含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）有了长足进步，筹资水平不断提升，覆盖范围不断扩大，报销金额不断提高。但同时，必须警惕一种貌似合理的危险倾向——泛福利化。

“看起来”很惠民

在居民基本医疗保险制度中，筹资方主要为政府和参保居民，因此，“政府主导”的性质比较突出：由政府主导建立相关制度框架并组织实施经办；基金来源中政府财政补助占据相当份额；着重强调制度的公平性和社会效应。

然而，在各地发展的过程中，居民医保逐渐出现了泛福利化倾向。所谓泛福利化不是说居民医保筹资水平和报销比例已经达到某种高度，而是指在政策和管理方面出现了一定的福利色彩和福利倾向，主要表现为个人缴费越少越好、政府补助越多越好，报销比例越高越好、报销范围越广越好，群众就医越自由越好、医保限制越少越好。这些表现本身，又是一个逻辑上相互矛盾的闭环：由于个人缴费在总筹资额中的占比较低，个人对自身健康责任体现不足，兼之相对宽泛的报销范围和过度强调的就医自由，共同导致了被大量释放的医疗卫生服务需求中不合理需求占比较大，医疗总费用上涨迅速。在持续走高的报销比例要求下，医保基金增长速度如果低于医疗总费用增长速度，势必会存在赤字风险，继而影响医保制度的可持续运行。

事实上，用过度承诺讨好民众，会导致效率低下、增长停滞、通货膨胀，收入分配最终反而恶化。因此，泛福利化的倾向只是“看起来”惠民，实际上危害的是整个制度的科学健康可持续发展。

受益人权利和义务不对等

为什么会出现泛福利化倾向？

首先，是基本医疗保障制度运行框架中三方博弈失衡的结果。

在基本医疗保障制度运行框架图中，3个主要角色是患方、医方（医疗服务提供者）和保方（医疗保障机构）。和通常产品供需双方的博弈不同，有了医疗保障之后，在按服务项目收费的情况下，对于患方的激励是“不看白不看”，对医方的激励是提供尽可能多、尽可能贵、尽可能复杂的服务，而这些服务不一定是成本效益最高的。供需双方都有动力来扩大医疗服务的数量和成本。要提高医保基金的使用效率和效益，保方必须采取相应的措施来限制供需双方的行为。但是在患方、医方和保方的三角博弈中，医方有信息优势和专业优势，患方作为舆论认可的“弱势群体”具有道德优势。

关于居民医疗保险制度的完善，患方基于自身利益考虑，观点肯定是“个人缴费越少越好，政府补助越多越好；报销比例越高越好，报销范围越广越好；就医越自由越好，限制越少越好”。医方观点则是“群众就医越自由越好，医保限制越少越好”。在患方和医方的观点占据民意大多数的时候，泛福利化的倾向也就形成了。

其次，是提升群众参保意识的副产物。

不论是城镇居民基本医疗保险还是新农合，在制度运行之初都是由政府大力推行，各级政府财政补助逐年提升，报销比例也逐年大幅度提高。对于参保人而言，这种由财政资金大力支持的医疗保障制度“性价比”较高，自然容易接受，因此，居民基本医疗保险在短时间内可以快速推广完善。但是这种较高“性价比’的医疗保障制度也容易给人一种错觉，“在居民基本医疗保险中，财政资金就是应该占筹资总额的大多数且应该逐年大幅度提升”。这无疑违背了基本医疗保险制度中受益人权利与义务应该对等的规律，也是泛福利化倾向产生的原因之一。

“主导”不等于“全包”

要防止泛福利化倾向，首先要坚持“政府”主导而不是“市场”主导，社会医疗保障制度作为一定福利政策的社会公益事业，具有行政特征和公益性质，不能完全放给市场来调控，但坚持政府“主导”而不是政府“全包”，泛福利化倾向其实走的就是希望“政府全包”的路子，希望政府可以解决所有问题，报销所有费用，担负所有风险，这显然是不符合社会经济发展现状的。

其次，要明晰社会医疗保险制度的边界和责任。社会医疗保险制度的保障范围与基本医疗卫生制度应相适应，保障基本医疗卫生服务需求。社会基本医疗保险与大病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善等要实现有效的衔接，以构建多层次的医疗保障体系，对应多层次的医疗卫生服务需求。只有这样，才能保证基本医疗保障范围的稳定性、可持续性和合理性，同时也为商业健康保险留出稳定的政策预期和发展空间。

同时，强调受益人权利与义务的统一。必须强调基本医疗保障制度中受益人权利与义务的统一，强调个人是本人健康的最大责任人，履行缴费的义务和责任。对于困难居民则由民政部门的救助来托底。

此外，要进一步提升专业化管理水平。与其他社会保障制度相比，社会医疗保障制度有其独特性：保险赔付的独特性，一方面具有经常性、随机性和突发性的特点；另一方面不仅要补需方（参保人），还要补供方（医疗机构），不仅是提供费用补偿，还要协调供方和需方之间复杂的供需关系。涉及面的广泛性和复杂性，社会医疗保险发展与社会生产力发展水平密切相关，要求在管理中充分考虑到社会经济发展水平；社会医疗保险涉及医疗服务机构、药品供应机构、参保人等多方互相之间复杂的权利和义务关系，要求在管理中掌握卫生经济、卫生管理、卫生服务的流程和规律。鉴于医疗服务的特殊性，必须掌握医疗服务的需求和供给，引导和控制医疗服务供需双方的行为，确保医疗保险资源、基金的合理利用。保费测算的复杂性，受益人会多次遭遇疾病风险，而且风险的强度不同，且在医保费用支付过程中，医疗机构存在诱导医疗消费需求的积极性和空间，参保人也存在要求过度医疗的积极性和空间，导致每个人的医疗消费开支弹性很大。

因此，社会医疗保险相对于其他社会保险项目，在风险的测算和费用的控制等方面更加复杂和困难。社会医疗保险制度的这些特殊性，都要求在管理中必须掌握并利用好相关专业知识和规律，否则很容易跑偏。