高原地区肺动脉血栓栓塞的相关影响因素

李方安，邱东鹰

我国对于肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)的流行病学调查报道较多，但高原地区PTE的影响因素分析较为缺乏[1]。我国西部地区普遍海拔较高，高海拔地区空气相对稀薄，加之其独特的自然环境导致PTE患病率较平原地区高[2]。重视高原地区PTE临床特点及危险因素，对降低误诊率、漏诊率，早期诊断并进行及时有效的治疗，改善预后具有重要的意义[3]。我院地处高原，平均海拔3000米左右，由于缺氧、红细胞增多等因素，导致我院肺栓塞患者较平原地区多。本文探讨高原地区PTE的相关影响因素，为高原地区PTE的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年1月至2017年8月于我院治疗的PTE患者200例，其中生活在海拔2500～4500m高海拔地区的100例患者为观察组，生活在1500～2499m低海拔地区100例患者为对照组。观察组男71例，女29例；年龄35～79岁，平均(56.34±6.54)岁，生活地海拔2500～4300m，平均(3343.42±342.34)m。对照组男70例，女30例；年龄33～75岁，平均(55.56±6.76)岁，生活地海拔1500～2300m，平均(1956.42±245.42)m。纳入标准:所有患者经检查符合《慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗进展》[4]关于PTE的诊断标准；入院后3d内完成相关检查；意识正常，能独立完成相关调查。排除标准：近3个月有抗凝药物使用史；居住地生活时间不足1年；合并精神疾病、脑卒中等影响认知功能无法完成相关调查者；病历资料缺失。

1.2 方法：调查两组患者性别、年龄、民族等基本人口学资料，并进行血常规等常规检查以及病史调查等。年龄划分为30～49岁，50～69岁，70～89岁。民族分为藏族、汉族、其他少数民族。职业：农牧民、企事业单位、个体经营、无业、其他。卧床时间分为≤3d，>3d。血常规检查红细胞、血红蛋白(hemoglobin，HGB)，红细胞水平分>5.5×1012/L，≤5.5×1012/L；HGB水平分为>180g/L，≤180g/L；D_二聚体：分为>12000μg/L，≤12000μg/L。下肢静脉进行彩色多普勒超声显像检查，直接探测到静脉不能被压陷、血栓或静脉腔内无血流信号可诊断为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)；慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)诊断参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]。低氧血症诊断标准：室内空气吸入(FiO2，21%),PaO2<80mmHg。

1.3 质量控制：根据我地区具体情况制定调查问卷，经上级卫生部门批准后投入使用。工作人员均为我科实习医生，经相关培训后考核合格参与问卷调查。填写问卷前工作人员采用统一口吻讲解注意事项，并签写知情同意书及保密协议，文化水平较差者可在调查人员辅助下完成调查。相关指标检查均由我院检验科统一完成，检查器械均符合国家卫生检测标准。筛选出有明显规律性答案、问卷填写不全、问卷缺损。

2 结果

2.1 高原地区PTE发病单因素分析：单因素分析显示红细胞、HGB、D_二聚体水平、DVT、低氧血症、卧床时间、肺源性心脏病、COPD均是高原地区PTE发病的危险因素，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、职业差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 高原地区PTE发病单因素分析[例(%)]

注：与对照组比较*P<0.05

2.2 高原地区PTE发病多因素Logistic分析：其中自变量为红细胞、HGB水平、DVT、D_二聚体水平、卧床时间，因变量为PTE发病情况。多因素Logistic回归分析显示红细胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、DVT、D_二聚体>12000μg/L、卧床时间>3d是影响高原地区PTE发病的独立危险因素(OR=2.32～2.79，均P<0.05)，见表2。

表2 高原地区PTE发病多因素分析

3 讨论

PTE是指外源或内源性栓子堵塞肺动脉以及其分支造成的肺循环障碍，是一种常见的病理生理综合征。主要有空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、异物栓塞以及肿瘤栓塞等，但其中最常见的种类为PTE。PTE主要症状为呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥以及腹痛等，临床表现复杂，大多为不典型症状，极易误诊、漏诊[6]。近年随着人民医疗保健意识提高及多排螺旋CT诊断的普及，临床上PTE患者的检出人数逐年上升[7]。青藏高原因其独特的地理位置以及大气条件，PTE发病率较高，因此对高原地区PTE危险因素的调查有助于为高原地区PTE的防治提供理论依据[8]。

有报道显示高原地区PTE的临床症状、体征与平原地区无明显差异，但高原地区人群更易出现肺动脉高压，因其右心室壁张力增大、右心室壁心肌缺血造成胸痛，日常工作中我们对经常心绞痛患者行冠状动脉CTA检查能够发现肺栓塞[9]。本探究结果显示红细胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、D_二聚体>12000μg/L、卧床时间>3d、DVT均会增加高原地区PTE的患病风险。与平原地区一样，DVT均是诱发PTE的主要危险因素之一，卧床太久的患者可能加速DVT的发生，DVT患者会因肺动脉压增高引起右心房压升高，右心室收缩力下降，阻碍了下腔静脉回流[10]。血常规检查中红细胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L是高原地区患PTE独立危险因素，因高海拔地区红细胞计数增高、HGB水平与引起高原地区PTE的DVT、高原红细胞增多症、COPD等主要危险因素存在直接或间接的关系[11]。Virchow的三要素认为，任何造成血管壁损伤、血流淤滞以及血液高凝状态的因素均有诱发血栓形成的可能[12]。高原地区低压、低氧环境及COPD缺氧状态都可能导致HGB、红细胞水平失代偿性增高，从而造成一系列全身性病理变化，血栓形成是其主要病理变化之一[13]。因此患者HGB水平增高、红细胞增多造成血容量升高会引起血流速度降低、血液粘滞度增高，血管内压力增高及低氧血症最终诱发血管内膜损伤等直至血栓形成[14]。血浆D_二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，当血液循环存在血栓栓子时，会溶解内源性纤维蛋白，D_二聚体相应升高[15]。

综上所述，红细胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、D_二聚体>12000μg/L、卧床时间>3d、DVT均会增加高原地区PTE的患病风险，因此对于高危患者需要定期去医院检查并积极治疗相关疾病。