糖尿病合并急性脑梗死患者的颅内血管病变特点

吴志强，李润雄，罗根培，王世芳

急性脑梗死(ACI)是以脑部缺血症状为临床表现的疾病，其致死率和致残率都较高，患者会出现运动障碍、认知障碍和语言障碍[1]。据世界卫生组织WTO回顾性资料显示：中国地区ACI发病率高达18.21%，且复发率高达63%,居世界首位[2]。ACI幸存者75%有不同程度的致残，颅内动脉狭窄是ACI的重要的病理基础[3]，颅内动脉狭窄的主要病因包括动脉粥样硬化(AS)、动脉炎、血管狭窄、先天性血管畸形及肿瘤等[4]。全世界患糖尿病的患者有3.47亿，而糖尿病被认为是颅内血管狭窄的独立危险因子[5]。国际糖尿病联盟2013年的数据发现糖尿病与ACI的发生有较好的相关性[6]。WTO在2017年的统计中显示，中国的糖尿病患者近4000万人，每年以3.74%的速度增长，预计到2025年可上升至近6000万人[7，8]。观察显示：约15%～25%的糖尿病患者会出现ACI[9]。本文观察比较糖尿病合并ACI患者的颅内血管病变特点，探讨糖尿病对颅内血管病变的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2008年12月至2015年12月在本院治疗并行全脑血管造影(DSA)的脑血管病患者246例。根据是否患有糖尿病分为观察组和对照组，观察组128例,男68例，女60例，年龄58～78岁,平均(62.48±6.64)岁，原发疾病：患糖尿病时间6个月～13年不等，根据患糖尿病时长分为3个亚组，6个月～3年为短期糖尿病组，3年～8年为中期糖尿病组，8年～13年为长期糖尿病组；对照组118例,其中男66例，女52例，年龄52～74岁，平均(59.27±5.21)岁，无糖尿病和糖尿病史；两组患者的性别、年龄、血压等一般情况及高血压、冠心病、动脉粥样硬化等病史资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较

1.2 纳入标准及排除标准：纳入标准：(1)患者均行头颅磁共振成像MRI+DWI+MRA检查明确诊断为ACI;(2)根据MRA显示颅内血管情况进一步行DSA检查;(3)患者病情稳定,能配合检验;(4)患者自愿加入本观察。排除标准：(1)有脑血管心源性血栓病史；(2)颅内肿瘤、较大血肿、脑挫裂伤等脑内疾病；(3)动静脉畸形引起的缺血性脑血管病；(4)患有心房颤动、心肌梗死、扩张性心肌病等疾病；(5)有严重的心血管、肝脏、肾脏以及造血系统疾病者；(6)患者不愿加入本观察。

1.3 方法：收集并完善所有入选患者临床资料,详细询问高血压、糖尿病、肝肾疾病及冠心病等病史，同时排除患有其它影响血管病变的病患。入院后24小时内检测空腹血糖、血脂等指标，并行头颅磁共振成像MRI+DWI+MRA明确脑梗死，再根据患者血管情况行全脑血管造影检查(DSA)。通过参照北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)标准重建轴位像扩大测量血管直径进行血管狭窄度分级[10，11]，颅内血管侧枝循环开放三级评估法，对患者的颅内血管侧枝循环开放状态进行统计，对比分析两组患者各自的血管狭窄状态以及侧枝循环开放程度，同时对两组患者发生缺血性脑血管病的神经损害程度进行评分(NIHSS评分)。

1.4 观察指标：血管病变情况：包括血管狭窄率，血管狭窄数、血管狭窄程度。根据NASCET狭窄分级法对血管的狭窄情况进行评估。血管狭窄率的测量方法：分别测出血管横断面最狭窄部位的直径(N)和正常血管的平均直径(D)，狭窄率计算公式[12]：狭窄率=(1-N/D)×100%,根据狭窄率大小进行狭窄程度的分级，0<狭窄率为≤29%为轻度狭窄、30%<狭窄率<69%为中度狭窄、70%<狭窄率<99%为重度狭窄。侧枝循环开放情况分为：一级侧枝循环：willis的血管循环开放。二级侧枝循环：眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合。三级侧枝循环：通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管。

2 结果

2.1 患者血管狭窄分布情况：经检查发现观察组患者血管狭窄以主干及血管分叉处尤为明显，前后循环狭窄数对比差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者血管狭窄仍以主干及血管分叉处尤为明显，前后循环狭窄数对比差异无统计学意义(P>0.05)。观察组血管狭窄数量、发生率多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组患者血管狭窄分布情况

注：与同组后循环血管狭窄数比较*P<0.05；与对照组比较#P<0.05

2.2 患者血管狭窄程度情况：观察组患者血管轻、中、重度狭窄血管数目为175、396、214，中重度狭窄率77.71%；对照组患者血管轻、中、重度狭窄血管数目为179、169、67，中重度狭窄率57.42%；观察组患者血管狭窄中、重度率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 患者颅内侧枝循环开放比较：观察组患者侧枝开放率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组患者颅内侧枝循环开放情况比较[例(%)]

注：与对照组比较*P<0.05

2.4 观察组组内糖尿病不同病程时长血管病变情况比较：患糖尿病时间越久，血管狭窄率越高，狭窄程度越严重，侧枝开放率越低，整体状况越差，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 糖尿病不同病程时长血管病变情况比较(%)

注：与短期糖尿病组比较*P<0.05；与中期糖尿病组比较#P<0.05

3 讨论

在所有年龄段中，尤其是65岁以上的患者都携带患糖尿病的因素，在全世界范围内，糖尿病患者出现ACI的几率较非糖尿病人群高。糖尿病患者伴随的内分泌失调、血液成分等一系列变化、血液黏稠度增加、均有可能造成颅内血管狭窄。另外，血管内的高血糖环境加速了细胞质的氧化，细胞内氧自由基数量增加，抑制了细胞内DNA的合成，损害了其屏障功能，加厚了细胞内壁。并且超负荷血糖条件下血管中内皮细胞间黏附分子_1(ICAM_1)及血清可溶性细胞间黏附分子_1(sICAM_1)水平显著提高[13]，引起了更广泛的毛细血管受损，从而造成脑细胞缺血，而供血不足又促进了ICAM_1的表达[14]，由此形成恶性循环，这种恶性循环进一步加速了血管老化，损害了血管周围组织。高血糖环境损害了胰腺对高血糖的反馈抑制，导致血液中胰岛素水平逐渐升高[15]，产生了胰岛素抵抗作用，造成了代谢紊乱，这样的内环境更加不利于血糖的控制以及患者的预后;而血管的闭塞发生速度和脑动脉发育状况共同决定了侧枝循环的建立速度及程度[16]。若缺血性脑卒中的发病急骤，管径较粗大动脉血管狭窄或闭塞后，有效的侧枝循环不能及时的建立，引起血管狭窄和侧枝循环开放不佳,这会发生较重的脑功能损害。本次观察中，无糖尿病组和有糖尿病组颅内血管健康状况比较，有糖尿病组患者血管狭窄数量较无糖尿病组血管狭窄数量多，血管狭窄程度更严重，且前循环血管较后循环血管狭窄处更多。观察组患者颅内侧枝开放程度较对照组差，开放数目更少。观察组组内患糖尿病时间越长，血管狭窄率越高，侧枝开放越少，狭窄程度越高。

糖尿病患者颅内血管较未患糖尿病患者血管整体状况更差，就血管损伤情况而言，以血管主干及其分叉处损伤尤为明显，且糖尿病病程越长，受损伤血管弥漫越长，血管狭窄率也越高，侧支循环开放亦越少，血管狭窄程度亦越严重。糖尿病作为颅内血管病变的单一独立危险因素，ACI的发生率明显高于非糖尿病患者。