嗜铬细胞瘤/副神经节瘤心电图改变及 危险因素分析

陈 矢，刘婷婷，胡晓晟

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(pheochromocytoma/paraganglioma，PH/PGL)是源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，可释放大量的儿茶酚胺,心血管系统的损害是PH/PGL常见的并发症之一，多在患者确诊之前存在。PH/PGL是一种常见的继发性高血压，特点为血压波动大，易引起心力衰竭、心律失常、心肌病变、心肌缺血或坏死等，严重的可出现致死性心血管并发症，引起心电图的一系列改变[1]。心电图作为PH/PGL并发心脏损害的临床线索，临床上相关报道较少。本文回顾性分析就诊于浙江大学医学院附属第一医院的118例确诊PH/PGL患者的临床资料和心电图表现，探讨PH/PGL患者心电图异常的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2009年1月至2015年1月期间就诊于浙江大学医学院附属第一医院的118例PH/PGL患者，分别记录患者的年龄、性别、有无高血压、血压程度与特点、肿瘤性质及大小和心电图表现。高血压定义采用2013年欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)指南:(1)在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;(2)收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压;(3)患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压[2]。血压波动大定义：一日中收缩压或舒张压波动≥40mmHg。肿瘤良恶性：根据世界卫生组织的分类标准，定义恶性PH/PGL为：原发病灶的肿瘤细胞转移至远处的非嗜铬组织或器官(如肝、肺、骨骼)[3]。

1.2 方法：所有患者均采用日本光电9020P型12导联心电图机，走纸速度25mm/s，电压10mm/mv进行术前12导联静息心电图检查。动态心电图记录均为杭州百惠动态心电记录器CT_086。所有患者的心电图均以《黄宛临床心电图学》为标准进行分析[4]。PH/PGL患者心电图异常可能的危险因素赋值见表1。

表1 PH/PGL患者心电图异常的危险因素赋值表

2 结果

118例患者中，116例通过病理确诊，2例根据临床表现、血或24小时尿儿茶酚胺增高以及影像学特征改变符合PH/PGL表现而诊断[5]。患者年龄平均(46.93±14.37)岁。男68例，女50例。有心电图异常的患者平均年龄(51.88±11.55)岁，无心电图异常患者的平均年龄(43.42±15.19)岁，有心电图异常的患者年龄显著大于无心电图异常组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.1 临床特征：

2.1.1 高血压程度及特点：118例患者中,78例(66.10%)有高血压，其中31例(39.74%)最高收缩压≥200mmHg，和(或)舒张压≥130mmHg，单纯收缩压升高的13例(11.02%)，单纯舒张压升高的8例(6.78%)，收缩压舒张压都升高的57例(48.31%)，血压波动≥40mmHg的10例(8.47%)。78例PH/PGL患者病程中合并高血压表现，有18例(23.07%)既往无高血压病史，或入院前未发现血压增高，60例入院前有明确高血压病史的患者中，病史最长为20年。12例入院时血压处于正常水平。39例表现为阵发性血压升高，24例发作期间血压正常，15例患者在血压持续升高的基础上同时合并阵发性血压升高发作；血压波动最大的达110mmHg。同时，共有44例(56.41%)患者存在不同程度的头晕、头痛、胸闷、心悸、出汗等不适症状。

2.1.2 肿瘤特征：118例中，肿瘤为恶性的6例(5.08%)，术后复发者10例。肿瘤直径>5cm的62例(52.54%)。18例为肾上腺外肿瘤，100例为肾上腺肿瘤。在肾上腺肿瘤中，双侧肿瘤4例，单侧96例，左右侧比例约为0.71。有家族史者1例，多发性内分泌肿瘤Ⅱ型患者2例，嗜铬细胞瘤及副神经节瘤混合瘤2例。

2.2 心电图表现：心电图有异常的患者49例(41.52%)，心肌缺血性心电图改变的患者16例(13.56%)，左心室高电压患者14例(11.86%)，心律失常患者26例(22.03%)，心电图有多种异常的患者28例(23.72%)。

心律失常中窦性心动过速8例，窦性心动过缓2例，窦性停搏1例，房性期前收缩10例，室性期前收缩7例，心房颤动1例，持续性室性心动过速2例，交界性逸博2例，室上性心动过速2例，右束支阻滞1例；缓慢性心律失常6例，快速性心律失常13例；房性心律失常11例，室性心律失常9例，合并两种以上心律失常患者多达10例。窦性停搏1例患者24小时动态心电图可见全心静止1次，停搏(长R_R间期)12次，最长停搏时间为3秒，于术前植入临时起搏器，术中分离肿块时血压急剧升高，达200mmHg/110mmHg，术后恢复正常。

14例左心室高电压患者中，2例心脏超声提示左心室增厚，3例胸片提示心胸比例增大。

心肌缺血性心电图改变中ST_T改变14例，异常Q波、ST段抬高2例，其中1例发作时查心电图示：下壁心外膜下心肌损伤可能(考虑急性心肌梗死)，行冠状动脉造影，LAD中远段肌桥，未见明显狭窄；1例患者符合陈旧性下壁心肌梗死的心电图表现，CTA仅见冠状动脉轻度狭窄。

2.3 患者心电图异常危险因素分析：

2.3.1 单因素Logistic回归分析显示：年龄、血压波动≥40mmHg是PH/PG2心电图异常的独立的危险因素(均P<0.05)。性别、有无高血压、血压程度、恶性肿瘤、肿瘤直径>5cm对PH/PG2心电图异常差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 PH/PG2心电图异常单因素Logistic回归分析

2.3.2 多因素分析：将经单因素分析中有统计学意义的变量(年龄、血压波动≥40mmHg)进一步运用Logistic回归进行多因素分析，发现存在年龄、血压波动≥40mmHg的危险因素(均P<0.05)，见表3。

表3 PH/PG2心电图异常风险多因素分析

3 讨论

心律失常是PH/PGL最常见的心血管并发症，而且多为复合性心律失常。心律失常中心动过速，其可能机理包括血循环中存在高浓度的儿茶酚胺，通过心脏的大量吸收而增加心肌糖酵解过程等。出现心动过缓，可能由于血压急剧升高，在压力感受器激发了迷走神经反射所致；而传导阻滞则可能是儿茶酚胺对传导组织的直接毒性作用，影响了心脏的传导功能[6]。

左心室高电压常常提示左心室肥厚，是PH/PGL患者较常见的结构异常。体外与动物体内试验均证明儿茶酚胺有致心肌肥大作用,但目前有关PH/PGL患者中血、尿儿茶酚胺与左心室肥大水平的关系尚不明确[7]。

16例患者在病程中出现心电图ST_T改变、异常Q波、ST段抬高及cTnI升高,提示出现心肌损伤,嗜铬细胞瘤患者长期高水平的儿茶酚胺可直接导致心肌损害[8]。需要通过冠状动脉造影与急性冠状动脉综合征(ACS)鉴别,ACS者存在冠状动脉内血栓。本研究中,2例行冠状动脉造影,冠状动脉均无严重狭窄,所有病例经内科治疗后ST段改变消失。

本研究中发现PH/PGL患者合并高血压与否可能与年龄、性别、肿瘤直径大小、是否有心电图异常无关，与既往报道相符[9]。PH/PGL患者血压波动大，是这类疾病的特点。本组资料中，血压波动≥40mmHg，占所有高血压患者的12.82%，血压波动最大的达110mmHg。通过单因素Logistic回归分析显示：血压波动≥40mmHg是PH/PGL心电图异常的独立的危险因素(P<0.05)。部分患者出现高血压危象，可能与单用β受体阻滞剂、麻醉药物、手术、应激状态、血管活性药物使用下诱导儿茶酚胺大量的急剧地释放有关。

本研究有心电图异常的患者平均年龄比无心电图异常患者的平均年龄大，单因素Logistic回归分析显示：年龄是PH/PGL心电图异常的独立的危险因素。年龄越大，心脏病发病率越高，是其可能的因素。

近年关于心脏并发症的危险因素，既往文献报道结果不一致。有研究提示嗜铬细胞瘤的心脏并发症与肿瘤大小、长QT间期及低射血分数有关。众多回顾性研究分析的文献均报道，血压水平、性别、肿瘤的大小、临床症状、遗传因素与PH/PGL患者心脏事件的发生并无相关性[10，11]。本文患者性别、有无高血压、收缩压舒张压水平、肿瘤良恶性、肿瘤直径大小均不是PH/PGL患者心电图异常的危险因素，而年龄、血压波动≥40mmHg是PH/PGL心电图异常的独立危险因素。综合本研究结论及文献检索结果，考虑均为回顾性研究，需要前瞻性大样本研究来进一步明确PH/PGL心电图改变的危险因素。由于本文分析的例数有限，仅供参考。