基于移动网络社区高血压诊疗平台的建设和应用研究

赖国彬 袁茂华 田唤

【摘要】目的 建设移动互联网高血压监控健康管理平台，实现线上咨询、线下诊疗的医疗服务新模式。方法 借助微信公众号平台，开发了预约挂号、用药咨询、血压监护、健康信息推送等功能模块。

结果 移动互联网医院云平台可前移健康服务、优化诊疗流程、提升患者医疗服务体验。同时能够有效地帮助社区高血压患者掌握更多的高血压防治知识和自我管理技能，更加有效地提高治疗依从性。结论 通过移动互联网高血压诊疗平台的建设和应用，可以有效提高社区高血压管理水平，提高社区居民的生活质量。

【关键词】高血压；社区卫生服务；互联网

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.19..02

高血压是我国中老年人群的常见病、慢性病、多发病，也是引起成人死亡的最常见危险因素，普遍存在于我国城乡各地。由国家心血管病中心组织实施的“高危筛查项目”研究结果显示，在检出的高血压患者中知晓率、治疗率和控制率分别仅为36%、23%和6%[1]。高血压的发病率、致残率高，但知晓率、治疗率和控制率低，已经引起人们高度重视。已有多项研究表明，社区干预是控制高血压患者血压水平的有效手段[2-3]，在社区慢病管理中积极控制患者血压，可有效预防并发症的发生，提高患者的生活质量。如何高效、优质地管理高血压患者，已成为基层医疗急需解决的问题。本文旨在介绍我中心建设社区高血压诊疗平台的经验，探讨基于移动互联网的慢病管理诊疗平台在社区医疗单位的应用。

1 社区高血压管理的现状与困难

现阶段我国社区慢病管理中存在着社区医护人员综合素质水平偏低、医护人员资源短缺、慢病管理技能缺乏、居民健康意识较差等问题[4]。社区开展高血压管理的困难主要体现在以下几个方面：

（1）患者看病等候时间长，就诊时间短。大多数高血压患者都是定期到社区医院开常规的治疗药物，但每次都要在候诊、收费、取药等环节耗费大量的时间，医院的流程管理水平未能满足居民逐渐增加的医疗需求。

（2）医患沟通匮乏。患者只能定期向医师反馈个人健康状况，若遇病情突变，难以及时获得医护人员的专业指导；医师工作量庞大，难以针对患者的病情详细解答注意事项，实现治疗方案个体化。

（3）患者参与管理程度低。患者将疾病控制的责任交付给医师，认为只要按时服药就能有效控制血压，未能认识到饮食、运动、睡眠、情绪等干预对血压控制的重要性。

（4）档案管理模式落后。社区医护人员只能通过门诊病历查阅、电话等手段进行随访，形成纸质居民健康档案，难以有效及时地分类管理高血压人群，患者并未能体验真正的高血压管理，医护人员亦未能体现其专业价值。

（5）患病知晓率低。在信息高速传播的今日，大量非專业的健康信息泛滥，社区医院仅靠派发传单、开展义诊不能使居民对高血压产生足够的重视，也导致后续的治疗率和控制率偏低。

由此可见，若仍采用被动的服务模式将很难改变我国高血压防治严重乏力的现状。因此探索一种现代、高效、互动性强的高血压社区管理模式，可充分发挥社区医疗的优势，为患者提供优质、便捷的诊疗服务，帮助高血压患者及其家属正确认识高血压，减少不良的生活方式，最终实现血压的良好控制。

2 基于移动网络社区高血压诊疗平台的建设

我中心早在2015年开始建立社区高血压管理平台，以互联网思维为核心设计原则和思路，整合互联网、移动应用、物联监测、云计算等技术，成功开发兼具医疗服务、社交通讯功能的应用程序，实现了医院、社区、居民健康信息和服务的共享。通过患者端登陆，即可享受个人定制式的高血压社区管理服务；医护人员通过医生端登陆，即可随时查看患者的健康数据和预约情况；中心利用云数据处理功能，可动态掌握辖区内居民高血压的治疗情况，同时借助移动网络的信息传播功能，可用较低的成本、在大范围内开展健康信息宣教活动。截至2017年12月，共有3402名患者自愿纳入该平台进行管理。现将其核心功能介绍如下：

2.1 网上预约挂号，简化就诊、转诊流程，缩短轮候时间

为方便高血压患者定期到社区医院复诊，联动我中心内部信息系统，实现内外网络信息交互功能，社区居民可通过APP实时查询医生出诊时间、地点及候诊排位等情况，提供在线预约挂号、查询检验检查结果等服务；根据中心的总接诊能力，设定每个时段的号码数量，将高峰时段的就诊量分流到各时段。有效缩短领药、检验、检查等排队轮候时间，让社区居民在整个治疗过程中充分享受健康管理信息服务平台带来的便利与信任感。同时，为高血压危象或者血压不稳定的患者提供“优先就诊、优先检验、优先治疗”的绿色就医通道，联合辖区内广东省人民医院等多家三甲医院建立紧密型医联体，为居民提供转诊就医指引。

2.2 提供在线用药咨询、血压监护服务

对高血压患者实行分级管理，参照《国家基层高血压防治管理指南（2017）》的家居自我监测血压的要求，患者的移动应用端自动生成血压监护模块，例如针对三级患者，建议其每日测量血压两次，每次测2～3遍取平均值，连续7天。应用程序设有定时提醒功能，倡导患者形成常态化血压自我监测的习惯；签约医师可随时查看患者上传的血压数据，掌握其血压控制情况，有助于了解患者的个体化差异，进一步优化治疗方案。

借助平台的即时消息和社交网络功能，患者可随时向医师咨询用药、饮食、运动等方面的问题，医师可利用闲时进行回复，间接延长了患者的就医谈话时间；针对患者血压波动的情况，患者亦可及时向医护人员反馈，在较短的时间内获得的专业指导，减少并发症发生的几率。

2.3 实现健康数据多维整合、云端管理

高血压患者的健康数据融合主要考虑对我中心管辖区域内居民的数据源进行整合和利用，一方面整合社区居民高血压诊疗数据库，该数据库存储了来自门诊、住院、健康体检等各种医疗过程的信息，涵盖电子病历、医嘱、用药处方、检查、检验等数据；另一方面整合社区中心外的数据，主要包括患者的血压管理数据。通过查看患者的高血压档案，医护人员即可快速了解患者的既往治疗方案和血压控制情况。

患者的健康数据通过云端管理，可轻易实现数据的批量导出和统计分析，有效减少医护人员的纸质档案管理时间，我中心通过利用云数据的处理功能，亦可动态掌握辖区内居民高血压的治疗情况，为制定健康宣教方案、组织开展义诊提供可靠的数据支持。

2.4 建立高血压知识库，提高居民疾病知晓率

建立具有三级医院、重点专科医疗机构等高血压治疗特色的知识库，根据不同症状、检验检查数值、不同治疗方案的人群，建立不同的诊疗知识库，保证其准确性与科学性，具有普遍性、基础性，突出个性化的特色知识库。同时，我中心联合中山大学第一附属医院开展高血压慢病自我管理培训班，线下体验运动、药物、情绪、良好呼吸、解决问题、健康饮食、沟通技巧等的自我管理方法技能。

3 应用成果

自2015年3月社区高血压管理平台上线后，我中心的高血压管理逐步向个体化、数据化迈进。高血压患者就诊的平均轮候时间从1～2小时缩短至0.5小时，大大提高了患者对诊疗过程的满意度。平台的价值在于发挥了互联网+医疗、互联网+健康对传统领域的聚合效应和放大效应。线上实现机构和信息系统的整合、信息联动和协同，线下提供给社区居民连续、准确、高效、优质的医疗服务、健康管理服务，形成新的居民健康管理模式，支撑居民医疗、健康、养生、预防等全方位一体化服务体验，让百姓成为自己健康的生产者和维护者，促进医疗服务“小处方”和社会健康服务“大处方”的深度融合，为区域内居民建设健康生态圈、全面提升区域所属居民健康理念及健康水平服务。

对医护人员来说，不但节省了大量处理纸质档案的时间，而且患者的健康数据通过计算机管理，轻易即可实现数据的批量导出和统计分析。通过医疗知识库云平台、社区居民间交流、同伴教育来解决社区居民提出的一般问题，医生则将重点放在病情的控制上，从而减轻医生的工作量。运用云计算、大数据、物联网、移动互联网等新技术整合，開创了适用于社区高血压管理的新模式。

4 讨 论

在信息技术快速发展的今天，传统医学、健康保健正逐步引入一些新模式、新业态的创新服务，如利用互联网、移动互联网、大数据、云计算等技术，结合慢病的医学业务管理技术，构建慢病管理健康网，实现医患互动信息服务平台，对基于互联网的慢病服务质量保障标准体系进行研究，建立基于移动互联网的慢病管理创新业务，服务社会大众，提供线上线下整合的连续性健康服务，形成以社区居民为中心的个体化慢病健康管理新模式。

基于移动互联的慢病管理诊疗平台的建设体现了国家医疗卫生体制改革的宗旨和本源性需求，通过发挥云计算、大数据、物联网以及移动互联网技术，对传统医疗服务、健康管理模式的流程进行优化；通过知识库的积累和建立，提高了医生的服务能力、医疗水平；通过医患互动交流，缓解了群众在看病、健康咨询等方面较为突出的问题，提高了信息对称性和患者自我健康管理能力。相信在“互联网+”对传统与创新相融合的推动下，基于移动互联的慢病管理创新服务将迎来更大的发展空间，为推动健康中国以及医改深化发挥重要的作用。

参考文献

[1] Lu J， Lu Y，Wang X， et al.Prevalence， awareness， treatment， and control of hypertension in China： data from 1-7 million adults in a population-based screening study （China PEACE Million Persons Project）[J].Lancet，2017，390（10112）：2549-2558.

[2] 张玖文.高血压社区管理模式的探索——高血压的共同参与型管理模式.中国社区医师，2016，32（23）：179-180.

[3] 王进国，闫慧明.高血压患者的规范化治疗管理探讨[J].中西医结合心血管病杂志，2015，3（4）：84-85.

[4] 刘 萍.社区慢病管理的现状与对策[J].中医药管理杂志，2016，24（3）：132-133.

本文编辑：吴宏艳