唐汉钧教授运用膏方治疗外科疾病的经验

张亚旭

【摘要】唐汉钧教授在运用膏方治疗外科疾病方面独树一帜，既遵循先人经验，又不构泥于古方，主张外病内治、辫病辨证相结合整体与局部相结合，宏观辨证与微观辨证相结合的学术观点。用药重视脏腑、气血、经络、阴阳的调理。为后世医家提供新的思路。

【关键词】中医膏方；名医经验；辨病辨证

中医膏方，膏以剂型命名，中药加水煎煮、去渣取汁、蒸发浓缩而成。膏者，膏滋之品，《广雅释言》“膏，泽也”，《集韵号韵》“膏，润也”。膏方适宜“营养五脏六腑之枯燥虚弱者也。”[1]方者，望闻问切、辨证立法后而为方。膏方作为祖国医学一大瑰宝，历史源远流长，自先秦唐汉时期至近现代，逐渐发展为一门成熟的学科。中医膏方的药效、作用机制、临床实践及疗效，经广大科学工作者探索发现、经众多医家实践后，迎来了主流的时期。

唐汉钧教授（1938年～），上海中医药大学附属龙华医院终身教授，全国第三、四批全国名老中医经验继承班导师，上海市名中医，上海市中医外科学会主任委员。先生师承顾氏衣钵，行医五十余载，名声斐然。他倾其所学，献身于临床，擅治中医外科诸疾，对痈疽疝疡、乳腺病、甲状腺病、周围血管病、糖尿病足、下肢慢性溃疡等外科疑难杂病积累了大量的宝贵经验。先生主编、参编了《现代中医乳房病学》、《中国民间外治独特疗法》、卫生部“十一五”研究生教材《现代中医外科临床与研究》等30余部著作，发表外科疾病论文100余篇。笔者有幸随先生侍诊。兹将其经验略加整理，浅析于同道。

1 主要学术思想

1.1 治病必求其本，治外必本诸内

先生认为外科诸症虽发于表，而根在于内。明·汪机《外科理例》“外科者，以其痈疽疝疡皆见外，故以外科名之。然外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎。”明·陈实功《外科正宗》“七情六欲者，皆盗元气之贼也……诸病诸疝，尽皆出于此等之情欲也。”先生继承前人临床经验并指出“外科病证大多发生在人体皮肉浅表，而发病的根源在里，病理变化在脏腑、经络、气血、阴阳的失调。”

脏腑的进补，先生尤重脾胃肾三脏。早在《黄帝内经素问》中记载“邪气盛则实，精气夺则虚”。脾胃为后天之本，气血生化之源。另有金元补土派大家李东垣独具特色，认为脾居中州以运四旁，以脾胃为枢纽，通过升降浮沉运动，输步精微于周身。另天人合一，脏腑气性应四时。将脾胃升降调达的重要性比作四时的运动规律。如其《内外伤辨惑论》有言“四时者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降，化者，脾中造化也。”先生在外科临床中亦尤重脾胃。冬令进补中以顾护胃气为先，他指出原因有三。其一，“外科病症中，大多因火热致因，药治多采用三黄苦寒之品，最易损伤胃气。”[2]其二，慢性外科疾病患者病因多属虚虚实实、虚实夹杂；或局部属实。全身属虚。治疗过程中因虚实兼顾。不可乱补。其三，传统中医膏方多以阿胶、龟甲胶、鹿角胶等黏腻难化膏质收胶。将理气和胃之药与其合用。一则避免过补败坏脾胃之气，二则通补兼施、补中寓治。故先生用药时酌情考虑加佛手、厚朴、陈皮、紫苏梗、藿香、砂仁、米仁、木香等健脾化湿、理气和胃之类。以求补而不腻，通而不滞。肾乃先天之本，《素问灵兰秘典论》“肾者，作强之官，伎巧出焉。”《素问六节藏象论》“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”外科慢性疾患多与肾元亏虚相关，肾阴亏虚则不能滋养五脏六腑之阴，肾阳不振，易损及心阳，变生他症。故培元补肾法指导膏方用药，可扶助正气，祛除邪气，增强患者体质，抵御邪气侵袭。有益于老年人强筋健骨，中青年人精力充沛。

外科疾病首辨阴阳。先生认为中医膏方亦重阴阳理论。《素问生气通天论》“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”《素问至真要大论》“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”膏方调治，以求阴气平顺，阳气固守，以到阴阳平衡的健康状态。阴阳失衡，而生百病。先生用药首辨患者虚之属性。五脏亦分阴阳，虚则补之，运用壮水之主或益火之源等法，以期阴阳平衡。故常通过选择寒热温凉不同药性，不同归经的药物以调治阴阳，如选用黄精、山萸肉、女贞子、熟地、制首乌、石解等滋肾阴；灵芝、仙灵脾、仙茅、巴戟天、熟附子、肉桂、冤丝子、鹿角胶、杜仲等温肾阳；党参、白术、茯苓、米仁、砂仁、豆范等助健运而升脾阳；桂枝、蓬白、黄茂、附子、生姜、人参等温通心阳；五味子、麦冬、天冬、百合、柏子仁、酸枣仁、生地、乌梅等滋心阴。

膏方进补方法，千变万化，不离其宗。先生认为，应补之有道。人体之虚因脏腑、阴阳、气血、经络失调而各有不同。因此，治病当从阴阳、脏腑、气血、经络论治，以里求本。急则治其标，缓则治其本。膏方進补目的是求和图渐，不求急功，但取缓胜。

1.2 辫病辨证相结合

先生重视“天人合一”，强调整体观念，提出辨病与辨证论治相结合的学术观点。清高秉钧《疡科心得集》“凡治痈肿，先辨虚实阴阳，《经》曰诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疗等症，然后施治，庶不至于差谬。”先生认为：“通过辨病与辨证相结合的诊疗思路与方法，不仅宏观系统揭示疾病的发生发展转归规律，亦能把握疾病各个阶段的病况和个性变化。”[3]病，包括致病因素、病理性质、症状、体征、演变过程与规律、预后等。辨病，即辨疾病本质，概括性地了解疾病病程病理变化，找到疾病的归属。辨证，即辨疾病这一阶段的症候情况。临床以辨病为纲、辨病辨证相结合，从而选用恰当的治疗方药。如：桥本氏甲状腺炎与颈部淋巴结炎患者，同属肝郁脾虚、痰浊凝滞。因疾病发展、转归不同，故选方用药不同。又如：乳房恶性肿瘤与甲状腺恶性肿瘤术后患者，同属正虚邪滞，方药亦不能相同。再如：同一个乳腺癌术后患者，其所处的治疗阶段不同，症候不同，伴随疾病不同，用药亦不相同。

1.3 整体与局部相结合，宏观辨证与微观辨证相结合

先生认为外科疾病多以局部症状更为突出，易掩盖整体。医家临证中忽视整体的重要性，只看局部，则认识不够全面。应善于透过现象把握疾病的本质。故提出全身辨证与局部辨证相结合，以提高疗效。如：乳腺癌术后患者整体属虚，局部属实。因正虚邪滞致病，拟扶正祛邪为治疗大法。并在疾病进展过程中适时调整扶正与祛邪的用药比例。手术后，患者正气亏损严重，扶正应重于祛邪；术后放化疗期间正虚甚而邪滞轻，“扶正”与“祛邪”可九比一；放化疗结束，内分泌治疗期间，扶正与祛邪可八比二；术后二年正气日渐恢复而虑邪有所长，可调整为七比三等等[4]。除借助四诊合参，仍重视化验指标与检查结果。如：根据乳腺癌术后患者CEA、CA125、CA199、CA153升高，调整祛邪比例，可酌情添加蜂房、蛇舌草、鹿衔草、石见穿等祛邪攻毒药物。

2 膏方验案举隅

案例一：张某，女，49岁，初诊2016年10月30日

2013年11月2日于温州市中心医院行右乳乳腺癌改良根治术。病理：浸润性导管癌，右腋淋巴结15/20（+）ER（-）PR（-），HER2（-）。术后化疗6次，未做放疗。就诊时精神差，神疲乏力，偶有头晕，心悸气短，面色晀白，腰膝酸软，寐差易醒，脱发，时有潮热感，颈颌淋巴结肿大。血WBC4.2×109/L，RBC3.3×10O2/L，HB90g/L，舌质暗、舌苔薄腻、边有齿痕、脉濡弱，症属正虚邪滞，肝肾两虚，心脾失养，邪浊未清。拟扶正祛邪，补养肝肾，健脾化痰，养心安神，清解邪浊。

当归 熟地 砂仁 白芍 川芎 黄精 萸肉

肉苁蓉 菟丝子杜仲 狗脊 桑甚子制首乌炙黄芪

党参茯苓 白术 五味子 枣仁 合欢皮

蛇舌草 莪术 石见穿 蜂房 米仁山慈菇 猫爪草

陈皮 姜半夏苏梗 佛手 绿萼梅七叶一枝花

莲子肉 龙眼肉黑芝麻 核桃肉 大枣 人参

铁皮枫斗 龟板胶鹿角胶 阿胶 饴糖 红糖

二诊2016年11月13日诉进膏调治后血象己达标，感觉佳。三诊2016年12月5日病证稳定，精气神恢复属亚健康态。乳腺癌患者施行手术后，或加放疗、化疗、内分泌治疗等，更加伤气耗阴，加重脏腑功能失调157患者术后近三年，病情趋于稳定，处于正虚邪滞阶段。先生拟以归脾汤养心脾，十全大补汤滋养气血，六味地黄、二仙汤补其肝肾等。以重楼、山慈菇、猫爪草、蜂房、蛇舌草等清解痰浊、抑制肿瘤之余邪，经调治后患者正气振作，面色红润，血象达标。随访一年生活工作状态良好。

案例二：王某，女，咒岁，初诊2016年10月18日

患者结喉旁胀疼不适1年余，曾在外院超声检查，甲状腺内光点增粗，弥漫肿大伴有结节。2015年于上海市肿瘤医院行甲状腺穿刺：病理：大量淋巴细胞浸润。甲状腺功能：TG-Ab：120IU/ml，TPO-A：166IU/ml均升高，余正常，诊断为桥本氏甲状腺炎。就诊时，患者自觉咽喉不适，咽炎、咽痰、咽梗，容易外感，神疲无力，口干舌燥，夜寐欠安，苔薄腻舌红脉濡。手诊检查两侧甲状腺弥漫肿大，质韧，峡部亦肿，颈颌部触及多枚淋巴结肿大。证属肝郁脾虚、痰浊凝聚，拟疏肝健脾、化痰消肿。

柴胡 黄芩 玄参 象贝西 青果

桔梗 天麥冬 八月扎 婆婆针 郁金

苏梗 鹿含草 金银花 连翘 夏枯草

陈皮 姜 半夏 制南星 桃仁 赤芍

参 三七 丹参 生黄芪 白术 茯苓

黄精 山萸 肉灵芝 仙灵脾 菟丝子

大枣 人参 石斛 饴糖 冰糖 阿胶

二诊：2016年11月18日患者诉服膏方后不容易感冒，TG-Ab，TPO-Ab有所下降。三诊：2016年12月18日精气神得到提升，诉服膏方后不容易感冒，TG-Ab，TPO-Ab接近正常。

甲状腺疾病包括甲状腺腺瘤、囊肿、结节、囊腺瘤；有慢性甲状腺炎（桥本氏炎）、亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎；有甲亢、甲减；有甲状腺癌等等，先生临证治疗仍从脏腑、气血、经络、阴阳着手以扶其正，祛其湿、痰、浊、瘀、毒邪，甲亢者滋其阴；甲减者扶其阳；甲状腺结节者化其痰浊；甲状腺恶性肿瘤者以扶正祛邪为其治疗大法。本案中，患者属于桥本氏甲状腺炎，属于自身免疫性疾病。究其病因大致有三：一则饮食失节。现代医学认为摄入过量碘，可诱发本病。二则精神情致失调。过虑伤脾，过劳伤肝肾，肝脾失调，气血亏虚，外邪入侵少阳瘿处，故邪浊留恋，发为瘿疾。先生重在扶正清瘿，拟疏肝健脾、化痰消肿。方中扶正选用生黄芪、党参、白术、茯苓、红枣益气健脾，黄精、山萸肉、石解、灵芝、仙灵脾、菟丝子补益肝肾，清瘿选用柴胡、黄芩、玄参、象贝、郁金、夏枯草等疏肝清热，解毒消肿。诸药合用，共奏扶正清瘿之效。经调治后患者精神换发，面色红润。随访一年生活工作状态良好。

参考文献

[1]秦伯未.膏方大全[M].福州：福建科技出版社，2007：1-78.

[2]唐汉钧工作室.唐汉钧学术经验撷英[M].上海：上海中医药大学出版社，2009：206-216.

[3]唐汉钧.中医外科证治心得[J].上海中医药大学学报，2008，23（03）：1-4.

[4]唐汉钧.乳腺癌术后的临证思考[J].上海中医药杂志，2005，39（01）：3-6.

[5]周端.中医膏方学[M].北京：中国中医药出版社，2014：144-149.