血液透析滤过联合血液灌流在尿毒症伴肾性骨病患者中的疗效

郭艳萍 王贺丽 樊玲燕

【摘要】目的：探讨血液透析滤过联合血液灌流（HDF+HP）对尿毒症血液透析患者伴肾性骨病的疗效观察。方法：本院从2017年7月-2017年12月收治的尿毒症伴肾性骨病患者52例为此次研究对象，随机将患者分为2组，对照组与观察组分别有26例患者，观察组给予血液透析滤过联合血液灌流治疗每周1次，常规血液透析每周2次；对照组给予血液透析联合血液灌流治疗每周1次，常规血液透析每周2次，观察相关实验室指标（肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG、血钙、血磷、及症状缓解情况（RLS评分变化）作为评价标准，比较两组患者的临床效果。结果：观察组患者治疗后各项指标水平均显著优于对照组（P<0.05）。结论：尿毒症伴肾性骨病患者应用血液透析滤过联合血液灌流治疗能够获得显著临床疗效，生活质量得到提高，值得临床推广。

【关键词】血液透析滤过；血液灌流；尿毒症患者；肾性骨病

肾性骨病是终末期肾病常见的一种并发症，维持性血液透析是终末期肾脏病最严重并发症的有效治疗手段。国内外大量研究发现，随着PTH肾性骨病的发生和发展水平密切相关[1]。肾性骨病以血钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D代谢异常为特征，临床表现为骨质疏松、骨骼畸形、疼痛等，且易发生病理性骨折，已经成为危害或严重影响慢性肾功能不全维持性血液透析患者生存质量的并发症之一[2]。近些年医保政策的改善以及血液净化技术的普及和创新，为尿毒症伴肾性骨病患者的临床治疗带来了福音。血液透析与血液灌流联合治疗虽能够将PTH等中分子毒素有效清除，缓解尿毒症肾性骨病症状，降低远期并发症发生率，但实际临床疗效和患者预期的治疗效果仍有较大差距。本次研究的主要目的是为了探讨血液透析滤过联合血液灌流治疗尿毒症伴肾性骨病的临床疗效观察，特选择本院52例尿毒症伴肾性骨病患者的临床资料予以分析，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本科室从2017年7月至2017年12月收治的尿毒症伴肾性骨病患者52例作此次研究对象，随机将患者分为2组，对照组与观察组分别有26例患者。观察组26例患者，其中女性11例，男性巧例；年龄31～85岁，平均年龄（65.3±3.7）岁；其中11例慢性肾小球肾炎，8例糖尿病肾病，5例高血压肾病，1例多囊肾，1例慢性间质性肾炎；对照组26例患者中，女性10例，男性16例；年龄3282岁，平均年龄（65.5±3.2）岁；其中12例慢性肾小球肾炎，7例糖尿病肾病，5例高血压肾病，1例多囊肾，1例慢性间质性肾炎。比较两组患者基本临床资料不具备统计学意义（P>0.05）。

1.2 入选标准

①依据尿毒症伴肾性骨病患者的诊断标准予以确诊。②所有患者均为维持性血液透析0.5a以上，每周透析3次，每次4h，符合肾性骨病的诊断标准[3]。临床表现为皮肤瘙痒，骨、关节、肌肉的病变及转移性钙化，部分患者有骨骼畸形和病理性骨折，实验室检验显示低钙、高磷、高PTH>200μg/L，X线显示不同程度的骨质疏松，继续常规内科保守治疗，给予低磷高钙饮食，口服碳酸钙和活性骨化三醇（剂量和应用时间没有差异）。③同时排除严重感染、恶性肿瘤、心力衰竭、严重贫血（Hh<90g/L）和原发性甲状旁腺功能亢进。

1.3 治疗方法

两组患者入院后均予常规内科保守治疗，给予低磷高钙饮食，口服碳酸钙和活性骨化三醇（剂量和应用时间没有差异）。观察组26例患者给予血液透析滤过联合血液灌流，每周一次血液灌流治疗，应用树脂灌流器（丽珠HA130）和血滤器（FX80）串联，维持血流量为每分钟220mL，采用前稀释，置换液为每小时6L，持续2h血液透析滤过串联灌流后卸下灌流器，血流量改为每分钟250mL，透析后2h给予血液透析滤过治疗。对照组26例患者则给予血液透析联合血液灌流治疗，每周一次血液灌流治疗联合血液透析治疗，应用树脂灌流器（丽珠HA130）和血透器（FX80）串联。两组患者均应用碳酸氢盐透析，含钙浓度为1.5mmol/L的透析液，血流量为200～250ml/min，透析液流量为500ml/min。

1.4 观察指标

在两组患者治疗前后分别采集动脉端血液2次，检测两组患者的肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG，血钙、血磷、并计算出两次的测量结果的平均值。同时观察患者骨疼、关节疼痛等主观症状改善情况。

1.5 统计学分析

采用统计学软件包SPSS19.0处理全部数据，借助（%）及（x±s）表示计数及计量资料，用X2和t检验；组间比较采用单因素方差分析，比较是否有统计学差异，以P<0.05为依据。

2 结果

结果见表1、表2。

3 讨论

随着血液净化的广泛开展，肾性骨病已成为影响患者生活质量和生存时间的重要并发症之一。肾性骨病的主要原因是肾衰竭患者的肾小球滤过率下降，导致磷潴留，肾脏产生1，25（OH）2D3不足，使機体持续处于高磷、低钙状态，引起继发性甲状旁腺功能亢进。PTH主要作用于肾小管，增加其对钙的总吸收，当PTH的异常升高时，会促进溶骨过程，引起骨量丢失，影响正常的骨代谢和矿化[4]。肾性骨病治疗主要采取口服活性维生素D以及磷结合剂、钙剂，同时结合常规血液透析，但难以达到比较理想的治疗效果。病人仍频发皮肤瘙痒、骨骼畸形、病理性骨折、疼痛、神经系统症状等。本研究除采用常规内科治疗外，同时结合血液透析滤过和血液灌流，以找到治疗肾性骨病比较合适的方案。血液透析利用弥散原理，只能有效清除患者体内潴留的小分子物质，对大、中分子毒素的清除能力有限，而血液透析滤过则通过对流和弥散方式清除毒素，血液灌流是利用吸附剂吸附毒素的原理，故它们能有效地清除分子量范围在1～15kDa的中、大分子物质，且清除效果随时间延长而增加。β2微球蛋白属于中大分子物质，分子量为1118Da，而甲状旁腺激素（PTH）分子量为9500Da，人体血液中的磷酸盐是分子量<500Da的小分子毒素。但有学者认为，磷在血液中由于水分子包裹环绕，使得透析对磷的清除类似对中分子物质的清除[5]。所以上述物质通过血液透析均不能有效清除，只有依靠对流和吸附，才能达到较好的清除效果。因血中高磷和高甲状旁腺激素不仅可以导致骨骼损害，且可引起钙磷代谢异常、皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害和心血管病变[6]，故只有清除了上述物质，才能明显改善肾性骨病的临床症状。血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而血液灌流则以吸附为主要清除方式，不同物质的清除方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附效果好。多项研究也证实，血液滤过与血液灌流对中大分子物质的清除率远远大于常规HD [7-8]。

此次研究发现，观察组患者治疗后肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG、血钙、血磷、等生化指标水平均显著优于对照组与治疗前（P<0.05）。

综上所述，对慢性肾功能衰竭维持性血液透析的患者，单独的血液透析不能有效清除中、大分子物质毒素，血液透析滤过联合血液灌流能有效清除，特别是已经出现肾性骨病的患者，单靠药物治疗效果欠佳血液透析滤过联合血液灌流，可显著减轻患者肾性骨病症状和体征，改善生活质量，达到临床满意的治疗效果。结果表明，终末期肾病并肾性骨病患者应用血液透析滤过联合血液灌流治疗能够获得显著临床疗效，值得临床大力推广。

参考文献

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[2]孙世澜，姚国乾血液净化理论与实践[M].北京：人民军医出版社，2008：453-454.

[3]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1924-1928.

[4]余建斌，叶晴，王琳.骨化三醇在肾功能衰竭患者血液透析中的应用价值[J].中国医药导报，2011，8（20）：244-245.

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[7]杨永军.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床疗效观察[J].中国实用医药，2013，8（13）：105-106.

[8]王春英.不同血液净化方式对尿毒症的疗效比较[J].当代医学，2014，20（16）：46.