颈动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能变化与脑白质改变的相关性研究

李蕾 姜国忠

【摘要】目的 研究给颈动脉狭窄的病人植入支架后，其认知能力改变情况同脑白质损伤程度之间的联系。方法 选择126位颈动脉狭窄的中老年人患者作为受试者，所有受试者在实验开始之前都要接受MRI和血管造影检查，根据卒中量表（NIHSS）对受试者的神经功能做出评价，根据改良Rankin量表分析受试者的功能恢复程度。根据简易智力狀况检查法（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）及血管性认知功能障碍测试量表中文版来评价受试者的认知程度。在实验的第3个月、6个月、12个月和18个月按照上述列表对受试者随访。结果 试验后第6个月、第12个月、第18个月随访发现，受试者认知能力与MoCA中的多项条款比实验之前有所改变，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 给颈动脉狭窄的病人植入颈动脉支架能够提高患者的认知能力。

【关键词】颈动脉支架；颈动脉狭窄；认知功能：脑白质

【中图分类号】R741 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.05.14..02

【Abstract】Objective To study the relationship between the change of cognitive ability and the degree of white matter injury after implantation of stent in patients with carotid artery stenosis. Methods A total of 126 middle-aged patients with carotid artery stenosis were selected as subjects. All subjects underwent MRI and angiographic examinations before the start of the experiment. According to the stroke scale （NIH Stroke Scale，NIHSS） （RSCL） according to the Rotterdam symptom checklist （RSCL） to determine the degree of impairment of the brain's white matter in patients with cognitive ability. The cognitive level of the subjects was evaluated according to the Chinese version of the mini-mentalstateexamination （MMSE）， the Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA） and the Vascular Cognitive Impairment Test Scale. Subjects were followed up at the 3rd， 6， 12， and 18 months of the experiment according to the list above. Results The 6 months， 12 months， 18 months follow-up after the end of the trial found that the cognitive ability of the subjects and the MoCA in a number of terms than before the experiment has changed，（P <0.05）.Conclusion The carotid artery stent implantation in patients with carotid artery stenosis can improve the cognitive ability of patients.

【Key words】Carotid artery stent；Carotid artery stenosis；Cognitive function：White matter

缺血性卒中是一种慢性疾病，统计数据发现，我国每年死于该病的患者大概有5.6×106人[1-2]，约有一半以上的卒中患者会出现认知能力下降或丧失认知能力[3]。变窄后的血管血液流动速度减缓，可能导致动脉粥样硬化（AS），以至于血液流动速度更加缓慢，大脑组织血液灌注量大幅下降，导致脑细胞死亡，发生在特定区域会损伤认知能力，轻微损伤会出现认知能力下降，重则可能丧失认知能力。目前学者研究发现，如果血管病变导致认知能力出现损伤，随着血管功能的恢复会重新恢复正常。相关研究表明，与血管因素相关的认知能力损伤关系最密切的原因是颈动脉狭窄[4]。目前，没有颈动脉狭窄的病人植入颈动脉支架后对认知能力影响的研究，关于植入颈动脉支架是否可以改善脑白质结构的研究也不多，结论也各不相同，本次研究通过观察受试者植入颈动脉支架的前后认知能力和脑白质的改变，探索在患者狭窄的颈动脉处植支架对卒中患者认知能力的影响，同时也观察认知能力与脑白质结构变化二者的关联性，给该疾病提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2014年9月我院神经内科收治且经全脑数字减影血管造影检查为颈动脉狭窄的160例中老年人。患者本人或家属签订知情同意书，且符合纳入标准的受试者。后续随访有126例受试者能够完全配合实验并获得影像资料。其中，男100例，女26例，年纪均值58.24±11.02年，受教育9.87±3.34年，基础资料无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准

⑴狭窄位置处于颈动脉并且有植入支架的指标；⑵年龄超过40岁；⑶根据北美症状性颈动脉内膜切除试验标准（NASCET）评估，要求血管狭窄需要大于50%以上[5]；⑷实验前6个月曾有颈动脉狭窄的相关表现，例如头晕、昏蒙等；⑸实验前无明确卒中病史；⑹具备良好的独立性和依从性，愿意配合实验和定期随访；⑺保留完整的影像资料可供参考；⑻知情、自愿参加研究。

1.3 排除标准

⑴临床表现与脑梗死有关，同血管狭窄无关系者；⑵身体中存在金属植入物，或者患有幽闭恐惧症，无法展开头颅MRI诊断者；⑶虽有颈动脉狭窄，但伴有颅内血管50%以上者；⑷近30天出现过脑血管意外者；⑸虽有血管狭窄，但狭窄没有出现在颈动脉者；⑹有其他会导致认知能力下降的神经内科疾病，如痴呆、帕金森、自闭症等；⑺实验前曾植入颈动脉支架病史者。

1.3 研究方法

1.3.1 分组方法

按照脑白质的损伤程度把受试者分为两组，有脑白质的损伤的命名为脑白质损伤组（WML组），没有白质的损伤者命名为无脑白质损伤组（WML-0组）。根据Rotterdam量化表[6]，把脑白损伤害组分为1、2两级，其中轻中度损伤为1级损伤，即WML-I组，重度损伤为2级，即WML-II组。

1.3.2 影像学检查

所有受试者在实验开始之前都要接受MRI和动脉注射数字减影血管造影（IADSA），核磁共振为英国MR Solution 公司生产的MicroMR02-025V型，采用断层和冠状位扫描，T1WI（TR2261 ms、TE7 ms），T2WI（TR4400 ms、

TE109ms），水抑制T2WI序列（TR8500 ms、TE125 ms），层厚5 mm，视野240 mm，扫描矩阵256×256。IADSA使用飞利浦生产的BV Libra移动C臂，造影时，先在右边的股动脉进行穿刺并插入导管，进到主动脉弓，若未发现狭窄，需选择两侧颈总动脉再次操作。血管狭窄分度根据美有症状颈动脉内膜切除实验测量法（NASCET）。

1.3.3 观察指标

以美国国立卫生研究院卒中量表[7]（NIHSS）对神经功能展开评估；认知相关量表评估采用MMSE；蒙特利尔评估表以及脑血管疾病与卒中以血管性认知功能障碍测试量表（NINDS-CSN）测定[10]。受试者的基本信息在实验开始前完成，认知功能和影像学资料等数据根据上述测评表在不同的随访阶段中获得。

1.3.4 治疗方法

受試者在实验前一周起服用氯吡格雷和阿司匹林，防止术后血栓形成，术前日晚上开始进食，术中局麻，注射2000 u肝素钠，选用Seldinger股动脉插管技术展开穿刺，动脉鞘为8F型，导管长为11 cm，植入支架前，先做造影，探知狭窄血管方位，根据结果选择支架，于颈总动脉中上部位放置引导管的头端，借助导丝、术前的影像资料的指引，穿过狭窄处的血管，保护伞能到达相对比较远的位置的颈动脉，再结合血管造影的定位，把支架安放在正确部位，再慢慢使支架展开，结束后再次做血管造影，观察支架效果。术后，严格按照抗凝要求执行医嘱，防止血栓形成。术后第1、2、3天皮下注射肝素钠，术后半年内每天口服75 mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林，术后六个月后，每天口服100 mg阿司匹林。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，以P<0.05为差异有统计学有意义。

2 结 果

2.1 随访18个月时各时间段相关认知功能比较情况

在颈动脉支架置入后的第3月、6月、12月、18个月时相关认知功能见表1。

2.2 MoCA量表项目

在颈动脉支架置入后的第3月、 6月、12月、18个月时MoCA量表各个子项目比较情况详见表2。

3 讨 论

本实验得出：①认知能力：植入颈动脉支架第3个月，受试者认知能力量表各项目都没有明显改变；第6个月，其认知能力评分表的各项目录除语言流畅度无明显变化外，各个项目均有明显改善，同实验前比较有明显差异；第12个月，受试者认知能量表都明显进步，差别有统计学意义。②MoCA量表：植入颈动脉支架后第3个月，认知能力量表各项目没有明显改变；第6个月，除注意力、延迟回忆有进步外，其他项目无明显改变；第12个月，列表有变化的项目比6个月增多，有画钟试验和图像复制，与实验前比较有明显差异；第18个月，列表中变化项目进一步增加，有连线测试，与实验前比较有明显差异。资料证实，颈动脉狭窄不能直接影响人类认知能力，脑梗死能直接影响认知能力，这两种病变都可使大脑处于缺血缺氧状态[11]。本次实验术后6个月随访发现，植入颈动脉支架能改善受试者认知能力，与有些学者结论相同[12]。植入颈动脉支架能改善认知能力的理论支撑有两点：首先，可扩张狭窄血管，使血管重新通畅，脑血流量增加，缓解脑细胞受损，该说法已得到论证[13]及时恢复脑组织的血液供应，防止脑组织进一步损伤[14]；再者，植入颈动脉支架后血流速度变快，可缓解动脉粥样硬，预防血栓，降低卒中发病率和复发率[15]。

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本文編辑：吴宏艳