产妇创伤后应激障碍现状及与心理弹性关系的研究

王梅芳,王相茹,李小妹

(1.西安交通大学城市学院 护理系，陕西 西安 710018；2.西安交通大学医学部 护理系，陕西 西安 710061)

随着全面“二胎”政策的实施，我国孕产妇数量持续增加，高危产妇的比例也明显增多。研究[1-2]表明，女性在妊娠分娩期及产后均存在一系列精神心理问题。产妇产后创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)是指产妇受分娩创伤后发生的延迟性精神病理性反应的应激障碍[3]。近年来，国外从分娩创伤应激的视角关注产妇产后精神心理健康问题已成为热点[1]。心理弹性(resilience)作为个体所拥有的一种保护性资源，在面对压力及危机的应激反应中起着决定性的作用[4]，该理论已被运用于创伤护理的研究中[5]。目前，国内学者已经开始关注PTSD与心理弹性的关系，但是针对产妇方面的研究仍很少。本研究旨在探讨PTSD的现状及其与心理弹性的关系，以期为保障母婴精神健康提供线索和理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年9月至2017年3月，便利抽样法选取在西安市6所社区卫生服务站携婴幼儿接受预防接种并符合抽样标准的产妇为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁的女性；(2)产后30 d至1年；(3)知情同意且自愿参加本次研究；(4)中国国籍。排除标准：(1)认知障碍者；(2)合并其他系统疾病者；(3)婴幼儿有明显重大疾患或残疾者；(4)此次分娩非单胎者。本研究在获取社区卫生站的批准后实施。因研究中使用的量表条目最多为25项，按照每个条目10个样本量计算，总样本量为250例；考虑到抽样损失，在此基础上增加10%，本次研究最终样本量不少于275例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本次研究共使用3个量表进行测评。(1)自行设计的一般情况调查表，主要包括人口学资料、妊娠分娩及婴幼儿资料。其中人口学资料包括年龄、学历、职业等9项；妊娠分娩及婴幼儿资料包括是否自然怀孕、 是否计划内受孕、是否初次分娩(公职人员包括机关事业单位人员、公务员等；私企人员包括私营企业单位人员及外企单位人员)等9项。(2)创伤后应激障碍平民版量表 (posttraumatic stress checklist-civilian version，PCL-C)[6]。该量表总共3个症状群即反复体验、回避麻木、警觉性增高,共计17个条目。采用Likert 5级评分法，每条目计1～5分，将各条目评分汇总后得到总分。判定标准：①阳性条目，每个条目评分≥3判为阳性；②症状群判断，按心理障碍诊断与统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV，DSM-IV)[7]标准，3个症状群中阳性条目分别≥1、3、2项者判症状群为阳性；③总分，总分为17～85分，分数越高，PTSD发生的可能性越大。17～37分为无明显PTSD症状、38～49分为有一定程度的PTSD症状、50～85分为有较明显的PTSD症状。国际上以PCL-C总分>45分作为划界标准，但在我国有学者[6]建议以38分作为划界标准(灵敏度为0.79，特异性为0.79)。本研究以38分为阳性判断标准。(3)心理弹性量表(Connor-Davidson resilience,CD-RISC)[8]。该量表包含25个条目、3个维度。采用Likert 5级评分法，每一条目计0～4分，量表总分范围为0～100分，分数越高则表示研究对象的心理弹性水平越高。该量表的内部一致性信度为0.89[9]。

1.2.2 资料的收集 征得社区卫生服务站同意，获得其支持与配合。每个社区服务站由经过培训的两名调查者负责开展。调查前，由调查者本人向研究对象阐明本研究的目的及保密承诺，并签署书面知情同意书。由调查者负责，按照一对一的方式进行问卷调查，调查时间不超过30 min。本次调查共发放问卷 275份，回收有效问卷 275份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况 产妇年龄21～38 岁，平均(29.74±8.01)岁。具体情况见表1。

表1 研究对象的一般情况(N=275)

续表1

项 目人数百分比(%)产后时间(t/月) 1～3 6322.9 4～6 8832.0 7～12 12445.1睡眠情况(自评) 差20775.3 好6824.7照顾婴儿方式 自带4416.0 婆婆帮助14552.7 母亲帮助7728.0 保姆93.3丈夫参与度(自评) 高4717.1 一般13850.2 差9032.7计划怀孕 是16258.9 否11341.1自然受孕 是27298.9 否31.1初次分娩 是25191.3 否248.7孕期并发症 有4817.5 无22782.5分娩情况 早产3914.2 足月产21477.8 过期产228.0分娩方式 自然分娩13047.3 阴道助产145.1 剖腹产13147.6产程状况 正常25893.8 异常176.2婴儿健康状况(自评) 良好20173.1 一般6624.0 差82.9喂养方式 母乳7426.9 人工186.5 混合18366.5

2.2 产妇发生产后PTSD的状况 产妇PCL-C 3个症状群及各症状的得分和阳性例数,见表2。本次调查PCI-C总分≥38分者32例，产后PTSD阳性率为11.6%。PCL-C总分为(25.44±9.14)分，警觉性增高症状群均分最高，为(1.65±0.81)分，得分高的两个条目为：易激惹或易发怒[(1.94±0.55)分]、明显的兴趣减退[(1.88±0.77)分]。

表2 产妇PCL-C的评分情况(N=275)

2.3 产妇心理弹性状况 本研究中产妇CD-RISC得分的范围是25～86分，平均(39.47±17.62)分。其中，坚韧性、力量和乐观性3个因子得分分别是(21.16±9.22)、(12.55±5.57)、(5.76±2.84)分。

2.4 产妇发生PTSD的单因素分析 以PCL-C总分、各症状群均分为因变量，以一般资料的各项变量为自变量进行单因素方差分析，见表3。不同学历的产妇在回避麻木症状群和警觉性增高症状群上的评分差异均有统计学意义(均P<0.05)；不同产后时间的产妇，在PCL-C总分、反复体验症状群和警觉性增高症状群上的评分差异均有统计学意义(均P<0.05)；不同睡眠状况的产妇，在PCL-C总分、回避麻木症状群、反复体验症状群和警觉性增高症状群上的评分差异均有统计学意义(均P<0.01)；照顾婴儿不同的产妇，其在PCI-C总均分上的差异亦有统计学意义(P<0.05)。

2.5 心理弹性与PTSD的关系 对PCL-C评分和CD-RISC总分及各维度得分做相关分析，见表4。表4所示， CD-RISC总分与PCL-C总分、反复体验症状群呈负相关(P<0.05)；CD-RISC中乐观性因子与PCL-C中的反复体验症状群呈负相关(P<0.01)。

表3 产妇发生产后PTSD的单因素分析

续表3

项 目例数PCL-C总分反复体验回避麻木警觉性增高初次分娩 是25125.36±12.511.28±0.531.53±0.881.65±0.74 否2425.35±12.891.27±0.741.55±0.721.63±0.83 t0.3611.2141.3900.664 P0.8360.3070.2420.426孕期并发症 有4825.41±11.321.29±0.621.53±0.861.65±0.44 无22725.38±12.711.27±0.851.54±0.881.65±0.46 t0.3601.2120.4910.664 P0.8360.3080.7710.426分娩时期 早产3925.64±9.911.29±0.711.57±0.581.64±0.46 足月产21425.51±8.131.31±0.451.53±0.491.65±0.49 过期产2225.26±9.831.26±0.781.53±0.531.65±0.44 F1.0462.7240.1301.179 P0.2810.0690.8800.262分娩方式 自然分娩13025.41±10.891.26±0.741.55±0.681.65±0.49 阴道助产1425.35±8.871.28±0.541.55±0.561.62±0.45 剖宫产13125.44±5.171.32±0.341.52±0.261.64±0.33 F1.0452.4240.1322.860 P0.2810.0720.8780.058产程状况 正常25825.33±8.261.28±0.541.54±0.531.64±0.37 异常1725.55±9.341.28±0.561.55±0.611.66±0.45 t0.9611.1791.5570.662 P0.3230.3050.1880.427婴儿健康状况 良好20125.23±10.011.27±0.771.54±0.581.62±0.48 一般6625.31±9.831.29±0.811.53±0.491.63±0.48 差825.71±9.191.31±0.741.55±0.521.66±0.37 F2.3911.5842.2270.359 P0.0750.1710.0780.826喂养方式 母乳7425.45±8.121.27±0.791.55±0.361.65±0.33 人工1825.33±8.531.28±0.871.54±0.371.63±0.32 混合18325.50±10.231.28±0.841.55±0.491.65±0.48 F1.7231.5901.8411.369 P0.1510.1820.0910.187

a：P<0.05，与第1层比较；b：P<0.05，与第2层比较；c：P<0.05，与第3层比较

表4 PCL-C与CD-RISC及各维度得分的相关分析(r)

a:P<0.05; b:P<0.01

根据单因素方差分析和相关分析结果，将有统计学意义的影响因素进行多元回归分析，以PCL-C评分为因变量，以单因素方差分析中有统计学意义的因素、CD-RISC总分作为自变量。各变量的赋值：

(1)睡眠情况，1为好、2为差；(2)产后时间，1为1～3个月、 2为4～6个月、3为7～12个月；(3)心理弹性为连续变量。最后有3个变量进入回归方程，分别为产后时间、睡眠状况、CD-RISC总分(调整后R2为0.566)，见表5。

表5 PTSD影响因素多元回归分析结果

3 讨论

3.1 产后PTSD状况分析 本次调查PCL-C总分≥38分者32例，PTSD阳性筛查率为11.6%。这与国内彭娅[10]的研究结果相似。近十年内，国外学者对于产后产妇PTSD发生率均有诸多报道[2，11-13]，但其发生率高低不一，与本研究结果差异较大，分析其原因，可能是由于文化背景差异造成的。与其他灾害或慢性疾病事件所引起的PTSD发生率相比，产后产妇PTSD发生率较低，如陈露露[14]关于妇科癌症患者的研究报道显示，PTSD发生率为22.65%；黄新春[15]研究烧伤患者的报道显示，其PTSD发生率为38.7%；孔田甜[16]研究住院癌症患者PTSD发生率为23%。这说明，对女性来说，分娩育儿过程的确是一个重要的应激源，具有心理创伤性，会引起产妇心理发生改变。但由于研究对象社会、文化的差异，加之研究设计的方法、调查的时间、采用的评估工具等因素不一，均会对研究结果产生一定的影响不同。因此，产后PTSD发生率调查结果会在一定程度上存在不一致。但是与疾病、突发性创伤性事件引发的负性应激相比，分娩事件更多是一种正性应激，人们对孕育生命繁衍后代的期许希望，在一定程度上对人的精神心理是一种正向保护作用，所以产后PTSD发生率低于其他灾害或急、慢性疾病事件引起的PTSD发生率是可以解释的。

本研究显示，警觉性增高症状群得分最高，为(1.65±0.81)分，得分和阳性率最高的3个条目分别是“易激惹或易发怒”、“明显的兴趣减退”、“入睡困难或睡眠很浅”。根据应激发生的生理学机制，机体在应激状态下，神经内分泌系统激活，大量激素的释放，使机体处于备战状态、警觉性会增高。笔者认为，产妇产后易存在情绪失控，兴趣减退和睡眠障碍方面的问题，这与同类研究[1,10,17]的观点一致。分娩后，身体的康复需要时间，新生儿的照顾需要耗费精力，整个家庭生活模式节奏也需要重新调整适应，上述问题都可能导致产妇无暇关注其他事物，兴趣减退，大量精力及体力消耗，让产妇情绪不稳定。婴幼儿摄食、睡眠节律的昼夜去同步化会干扰到产妇的休息，而睡眠的好坏也会影响到产妇的精神状态。

3.2 产后心理弹性现状分析 本研究中产妇CD-RISC总分为(39.47±17.62)分。有关产后心理弹性的研究主要集中于心理弹性与产后抑郁关系方面，其主要观点认为CD-RISC是抑郁的保护性因素。本研究中产妇CD-RISC得分高于瞿雪燕等[18]研究报道中抑郁组产妇CD-RISC的得分，而低于非抑郁组CD-RISC的得分。同时，研究[10,19-20]均认为，产后抑郁是产后PTSD的重要危险因素。产后抑郁、PTSD的生物学原因均为神经内分泌代谢紊乱，且两者之间是相互协同、互为因果的关系，但从生物学机制上并没有明确的结论。本研究认为，CD-RISC与PTSD呈负相关，与其他研究[18]中认为的“心理弹性是抑郁的保护性因素”是一致的。

3.3 产后PTSD的影响因素分析 本研究显示，睡眠状况、产后时间、CD-RISC评分3个变量进入PTSD的回归模型，由标准化偏回归系数看出影响作用的大小依次是产后时间、睡眠状况、CD-RISC评分。此结果说明，产妇主观感受到的睡眠质量好坏对PTSD有影响，睡眠好，产后PTSD状况较好；睡眠差，产后PTSD状况较差。随着产后时间的延长，产后PTSD的状况会减轻。CD-RISC得分高的产妇，其PTSD状况较好。

3.3.1 产后时间对产后PTSD的影响 有关产后时间与PTSD之间的关系目前尚无定论。国内彭娅[10]研究认为，产后3～6个月，产妇的PTSD发生率最低。而Shaban等[2]研究认为，产后PTSD与时间没有关系。本研究结果显示，随着产后时间的延长，产后产妇PTSD的状况会减轻，此观点和Iles等[21]研究结果一致。产后PTSD是一个自然缓解的过程，产妇产后随着时间推移，身体在逐渐康复，面对分娩育儿应激事件也在逐步适应，因此其症状也在逐渐减轻。

3.3.2 睡眠对产后PTSD的影响 本研究显示，产妇主观感受到的睡眠质量好坏对产后PTSD有直接影响。睡眠问题是所有产妇产后面临的共性问题[10-11]。目前，研究[22]认为，睡眠与精神心理疾病之间应该是双向性相互影响的关系，即睡眠障碍会影响产妇身体、精神恢复;同时,精神心理问题也会干扰到睡眠质量。

3.3.3 心理弹性对产后PTSD的影响 本研究显示，CD-RISC评分与PTSD呈负相关(r=-0.42,P<0.05)，此结果与孔田甜[16]对综合性医院549例住院患者的调查以及朱菊红[5]对经历灾难事件的592例儿童的调查结果一致。另外，陈露露[14]和黄新春[15]分别对妇科癌症患者及烧伤患者的研究中，虽然未对心理弹性和PTSD进行相关分析，但均认为PTSD与非PTSD组间的心理弹性差异有统计学意义(均P<0.05)。Wrenn等[23]研究也认为，心理弹性对PTSD的发病是保护性因素。

3.3.4 学历对产后PTSD的影响 Ayers等[19]对产后PTSD相关文献的Meta分析认为，年龄、受教育水平、产后抑郁均是产后PTSD的影响因素。而国内彭娅[10]关于产后PTSD的研究认为，学历并不是PTSD的影响因素。王烁等[24]对ICU患者PTSD危险因素的Meta分析显示，人口统计学因素中，年龄、性别、受教育程度是PTSD影响因素的研究证据尚不足。本研究经单因素统计分析发现，不同学历的产妇PCL-C得分差异均有统计学意义(均P<0.05)，但多元回归分析中学历未进入回归方程，即不能证实学历是产后PTSD的影响因素。

3.3.5 照顾婴儿对PTSD的影响 在带孩子方式上，父母帮助子女照顾孩子是具有中国文化特征的典型事件之一。经单因素统计分析发现，在照顾婴儿上，产后PTSD的得分差异均有统计学意义(均P<0.05)，但多元回归分析中该因素也未进入回归方程，即不能认为照顾婴儿是产后PTSD的影响因素。本研究中，在照顾婴儿的“自带”、“婆婆帮助”、“母亲帮助”、“保姆”分组中，无法绝对做到单纯独立分组；本研究对象中<35岁的产妇所占比例为79.6%，且绝大多数是计划生育后的独生子女，她们受到双方父母的双重照顾。同样，有保姆的家庭，父母的参与作用仍然起很大作用。所以，这也可能是本研究没有发现带孩子方式与产后PTSD关联的原因。