经鼻高流量氧疗用于婴幼儿先天性心脏病外科术后急性呼吸衰竭的临床效果及其护理

顾君君，刘洋，陈思，陶丽，梁珠阳，邱文娟

(海军军医大学长海医院 心血管外科监护室 ,上海 200433)

对于婴幼儿先天性心脏病术后撤离呼吸机所出现的急性呼吸衰竭，传统的治疗方法视病情轻重依次采取鼻导管吸氧、高浓度面罩吸氧和无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)氧疗。NPPV降低了患儿舒适度，易出现人机对抗，亦有可能致呼吸道分泌物排出受阻，导致肺炎[1-3]。经鼻高流量(high flow nasal cannula，HFNC)氧疗是一种新型的呼吸支持模式，它通过一个独特的鼻塞导管提供高流量的空氧混合气体，获得与低水平持续正压通气相同的通气效果[1,4-6]。本研究探讨HFNC氧疗治疗婴幼儿先天性心脏病术后拔除气管插管后并发急性呼吸衰竭的有效性，以完善HFNC患儿护理常规，为今后的临床护理工作提供可靠的依据和实践支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1月至2017年3月，便利抽样法选择上海市某三级甲等综合性医院心血管外科行先天性心脏病手术，且术后拔除气管插管后并发急性呼吸衰竭的29例患儿为研究对象。纳入标准：(1)诊断为先天性心脏病患儿[7]；(2)患儿术后出现急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭的判断标准为：①呼吸困难；②血气分析示，氧分压(oxygen partial pressure,PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133Kpa)和/或二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>55 mmHg；③氧合指数(oxygenation index,PaO2/FiO2)<200；④氧饱和度<90%;(3)年龄≤36月。排除标准：(1)行姑息性心脏手术；(2)术后并发恶性心律失常，心功能射血分数 (ejection fraction,EF) <30%，使用血管活性药后血压仍不稳定；(3)术后出现气道明显痉挛或梗阻，并发严重气胸、胸腔积液。

所有患儿均在全身麻醉、体外循环下行先天性心脏病手术，术后至心血管外科监护室(intensive care unit,ICU)治疗。给予患儿心电监护、经口气管插管呼吸机辅助呼吸、同步间隙指令通气(synchronous intermittent instruction ventilation,SIMV)模式(潮气量6～8 ml/kg，呼气末正压水平3～5 cmH2O，呼吸频率20～30次/min)，在血流动力学稳定和氧合满意的情况下，停止镇静药的给予，呼吸机模式改为持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)；当呼气末正压水平2 cmH2O，潮气量达到8 ml/kg时拔除气管插管，给予双鼻导管持续吸氧，氧流量为2 L/min。观察患儿生命体征，当患儿出现急性呼吸衰竭时，按照信封抽签法，将其随机分为两组，对照组15例，观察组14例。本研究最终共纳入患儿29例，其中男14例(48.3%)，女15例(51.7%)；年龄6～26个月，平均(19.3 ±6.1)个月；体质量为5～15 kg，平均(9.1 ± 3.2)kg；行房间隔缺损修补术11例(37.9%)，室间隔缺损修补术14例(48.3%)，法洛氏四联症根治术4例(13.8%)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患儿采用NPPV治疗。氧疗设备为Drager呼吸机，吸氧面罩为小儿专用面罩，用头带或头套固定。采用双水平气道正压(Bi-levle positive airway pressure，BiPAP)/ CPAP模式通气，取S/T(spontaneous/time)方式，低水平压为4～5 cmH2O,高水平压为16～20 cmH2O,吸气时间为0.5～1.0 s，呼吸频率为16～26次/min，氧流量为3～5 L/min。

1.2.2 观察组 观察组患儿采用HFNC氧疗。氧疗设备为呼吸湿化治疗仪(费雪派克 AIRVO2，新西兰生产)，设定温度34℃，流量1～2 L/min·kg，最大25 L/min。若患儿治疗30 min后出现以下任何一种情况时，立即行第2次经口气管插管：(1)呼吸频率>40次/min；(2)低氧血症未能改善，SaO2<92%；(3)呼吸窘迫加重，三凹征明显；(4)咳嗽反射弱，胸部体疗后仍不能自主排出呼吸道分泌物；(5)高碳酸血症加重，PaCO2较基础值增加20%以上，pH值下降；(6)心脏呼吸骤停。

1.3 观察指标 (1)住院时间；(2)ICU停留时间；(3)有创通气时间；(4)二次插管率；(3)血气分析：SpO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2；(4)呼吸频率(respiratory rate,RR)；(5)心率(heart rate,HR)。 观察组患儿在首次气管插管拔管前(T1)、HFNC氧疗前(T2)、HFNC氧疗1 h后(T3)、HFNC氧疗12 h后(T4)、HFNC氧疗24 h后(T5)、撤离HFNC前(T6)、撤离HFNC后(T7)7个时间点，由统一受过培训的护士进行上述指标的评估。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况的比较 两组患儿在年龄、性别、体质量、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后初次气管插管时间、手术方式、拔管前PaO2/FiO2等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比较性。见表1。

表1 两组患儿的一般情况比较

2.2 两组患儿治疗预后情况的比较 观察组患儿的二次插管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患儿在住院时间、ICU停留时间和有创通气时间的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿的治疗预后情况比较

2.3 观察组患儿应用HFNC氧疗前后血气、心率、呼吸指标的比较 观察组患儿应用HFNC氧疗后不同时间点(1、12、24h、撤离HFNC前、撤离HFNC后)SpO2、PaO2和PaO2/FiO2较HFNC氧疗使用前升高，PaCO2、RR和HR较HFNC氧疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 HFNC应用前、后不同时间点的血气、心率和呼吸频率的比较

3 讨论

3.1 HFNC氧疗在婴幼儿急性呼吸衰竭中应用的临床意义 近年来HFNC氧疗在呼吸治疗领域已越来越被人们接受，而且各年龄人群均可以从这项技术中受益[8-9]。国外相关研究[10-12]已证实，对于婴幼儿轻度急性呼吸窘迫综合征，应用HFNC氧疗可预防拔管治疗的失败，它是在不增加吸氧浓度的情况下改善患儿PaO2/FiO2，避免了为维持PaO2不断增加吸入氧浓度而导致的氧中毒；同时，还可解决吸入气体温度和湿化的问题；治疗期间患者可以进食、饮水、交谈，极大地保证患者的舒适度[13-15]。本研究结果显示，观察组患儿的二次插管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示对婴幼儿先心病术后撤离呼吸机后出现急性呼吸衰竭的患儿，HFNC氧疗可作为有效的无创辅助呼吸手段，能减轻二次气管插管对患儿的损伤。本研究显示，两组患儿的住院时间、ICU停留时间、有创通气时间和病死率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。这可能与婴幼儿先天性心脏病术后恢复时间需要考虑患儿的心功能情况有关。观察组患儿应用HFNC氧疗 1 h后SpO2、PaO2和PaO2/FiO2较应用前升高，这提示对术后急性呼吸衰竭患儿应用HFNC氧疗可快速改善PaO2/FiO2和通气指标。Testa等[16]进行的一项随机对照试验表明， HFNC氧疗与NPPV治疗在婴儿心脏外科术后撤机后最初48 h，对于降低PaCO2的效果差异无统计学意义。这与本研究结果相反，需要进一步论证。本研究结果显示，应用HFNC氧疗可降低PaCO2；原因可能是与HFNC氧疗过程中，加强了患者呼吸道的管理有关。HFNC氧疗对不同基础疾病的患者治疗效果有所差异，部分患者仍需进行有创通气。Sztrymf等[17]研究显示，在低氧血症患者中，有25%的患者后转为插管治疗，其中低通气量和高碳酸血症患者居多；因此，对于此类患者使用HFNC氧疗期间要加强观察，治疗效果不明显时，需及时进行有效通气。本研究观察组有1例患儿二次插管，该患儿系肺部感染、电解质紊乱、低心排出量，HFNC氧疗支持1 h后仍有明显的呼吸衰竭症状，遂急诊行经口气管插管，最终患儿治愈。

3.2 HFNC氧疗过程中的护理 为保证HFNC氧疗的临床效果，实施以下护理措施，以避免HFNC氧疗相关并发症的发生：(1)选择合适型号的鼻导管，婴儿选择OPT316、幼儿选择OPT318。为患儿佩戴经鼻高流量氧疗时，由2名护士配合，一人固定患儿头部，一人调整固定带松紧度。由于婴幼儿皮肤娇嫩，固定太紧压迫皮肤造成压力性损伤，而固定太松又容易脱落影响治疗。(2)调整合适的温度和流量，温度为34℃，初始氧流量其1.5 L/min·kg，并根据血气分析结果遵医嘱增减流量，使用过程中定时巡视仪器的参数是否在设置的正常范围。(3)治疗初期若患儿烦躁时，适当约束患儿肢体，必要时加用婴幼儿手套，避免非计划性拔管。约束带使用期间，观察约束侧肢体末梢的温度、颜色，并做好护理记录。本组3例患儿治疗后躁动明显，遵医嘱给予镇静剂，用药后患儿安静配合。(4)加强胸部体疗。在HFNC氧疗期间，要加强胸部体疗，如雾化吸入、振动排痰、体位引流等，防治肺部并发症发生。本组有2例婴儿咳嗽反应差，护士2人配合，选用6号吸痰管(直径2 mm)经鼻腔或口腔吸痰，动作轻柔，2例患儿吸痰后呼吸音清。(5)观察患儿是否有腹胀和便秘。若患儿腹胀明显，则表现为烦躁、哭闹，遵医嘱给予小儿开塞露5 ml，开塞露前端较粗，对较小婴幼儿肛门会产生刺激，可以选取5 ml注射器，前端连接2～3 cm的12号吸痰管，润滑吸痰管再给药。(6)定时检查血气分析，根据血气分析结果调整经鼻高流量氧疗装置的流量和浓度，并适时撤机。